探讨PDCA循环法在冠状动脉介入培训中的应用

何森 廖行 张鑫 贺勇 陈晓平 郑翼

近年来，我国冠心病发病率日趋增高[1]，作为主要治疗手段之一的冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）发展迅猛，2018 年PCI 手术量已逾91 万例。但本科教育中有关PCI的知识仅限于简单介绍[2]，因此需要毕业后进修学习，目前我国主要采取学员在介入基地进修1 年完成PCI 培训的方式。然而，由于PCI培训以操作为主且风险大[3-4]，这对培训提出了挑战。目前，培训常采用传统教学方式，但对独立手术及优化处理复杂病变等方面的培养不够重视，因此，这是目前存在的一个难题。众所周知，PDCA 循环法是一种广泛应用于质量管理的科学化体系，主要包括4 个方面的内容：计划P（Plan）、实施D（Do）、检查C（Check）以及处理A（Action）[5-6]；目前该方法已在多种医疗工作中应用，取得了较好效果[7-9]；为提高PCI 学员的培训质量，本研究拟探讨该方法在提升培训质量方面的意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为2018 年在四川大学华西医院心内科进行PCI 培训的36 名学员，所有学员入科后均由导管室住院总医师集中进行岗前培训，随后将学员随机分为对照组（传统教学方法培训）和研究组（PDCA 循环法培训），每组各18 人。

1.2 培训方法

因PDCA 循环法指导下的质量改善是一个持续性的过程，因此，我们对研究组进行了三个PDCA 循环（每个循环为期一月），并进行了三次考核；对照组同期也进行了相应考核。

1.2.1 传统培训的对照组 以《卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材》为蓝本，采用传统培训方法，即传统的单一讲解与PCI操作相结合的方式进行培训。

1.2.2 基于PDCA 理念的研究组（1）制定计划（plan，P）：该阶段主要目标是了解学员的基本情况并制定相关的培训计划，进一步落实到培训中，主要包括：组织带教老师安排有计划的理论知识及PCI 实践学习，结合科室的实际情况对培训方法和内容进行持续改进；每周组织一次PCI 手术查房及心脏内外科联合讨论，每两周组织一次基础PCI 技能培训，每月邀请全国知名手术专家到院进行手术交流，不定期进行临床科研能力的培训讲座。（2）具体实施制定的方案（do，D）：根据培训计划，本阶段开始具体实施。在实施过程中，需要加强对带教老师讲授内容的管理，以确保培训的规范性；强调理论结合PCI 操作，使学员达到学以致用；强调患者安全第一，需将PCI 操作的注意事项及可能的并发症进行详尽讲解；并要求学员参加各种培训讲座等；在整个培训过程中特别要强调规范化进行PCI 手术及如何优化处理复杂病变等。

（3）评估方案实施后的效果（check，C）：本阶段由带教老师对学员开展动态抽查并对薄弱之处进行强化训练，指导学员通过各种方式独立自主的解决问题；定期与学员举行座谈会，在学员之中进行互相交流。此外，每个月还要进行基础理论及PCI 操作考核，检查计划执行的成效。（4）分析总结（action，A）：该阶段需要认真分析总结前三个阶段，并制定相应的详尽整改方案，从而保证并提升培训质量；对不能完全解决的问题转到下一个循环中去分析解决。

1.3 效果评价

专业能力考核：每个PDCA 循环周期为一个月，研究组需进行三个PDCA 循环，共包括三次考核，由理论知识及PCI 操作两部分组成（各占50 分，满分100 分）；对照组也同期进行相应考核。满意度调查：三个PDCA 循环结束后，进行培训满意度调查，评价标准分为非常满意、基本满意及不满意3 个等级；满意度=（非常满意人数+基本满意人数）/该组总人数×100%。

1.4 统计学处理

计量资料采用（均数±标准差）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用例（百分率）表示，百分率之间的比较采用χ2检验。全部分析由SPSS 统计软件完成（version 19.0，SPSS Inc，Chicago，Illinois，USA），P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线情况比较

整个研究人群平均年龄为（30.7±3.5）岁，男性占86.1%；学历主要为本科（77.8%），职称主要为中级（63.9%）。两组的年龄、性别、学历、职称及拟培训时间等在组间无统计学差异。

2.2 考核成绩比较

基线成绩和第一个PDCA 循环的成绩在组间无统计学差异；但研究组第二、三个循环的成绩和三个循环的总平均成绩均显著优于对照组（P＜0.001）。结果见表1。

表1 研究组及对照组考核成绩比较（分，±s）

表1 研究组及对照组考核成绩比较（分，±s）

2.3 培训满意度比较

研究组中非常满意13 例，基本满意4 例，不满意1 例；对照组中非常满意4 例，基本满意8 例，不满意6 例。研究组中非常满意所占比例为72.2%，对照组中非常满意所占比例为22.2%；研究组的整体满意度显著高于对照组（94.4%vs.66.7%），差异无统计学意义（P=0.088）。

3 讨论

上世纪70 年代PCI 开展以来，目前已被广大患者所接受；但PCI 是一项高风险的医疗行业，尤其面对急性心肌梗死患者，其并发症甚至死亡的发生具有一定的突发性和不可预测性。目前许多地市级与县级医院都在积极开展这项技术，因此对学员的培训提出了更高的要求，只有这样才能更好地服务患者。四川大学华西医院作为中国西部地区疑难危急重症诊疗的国家级中心，而心内科作为国家首批冠心病介入培训基地，因此在临床工作中对PCI学员的培训提出了更高的要求，积极探索着科学有效的培训方法。

PDCA 循环是全面质量管理所应遵循的科学程序，是一个不断循环、持续改进的科学化体系[5-6]，通过不断的发现问题解决问题，从而使质量持续改进[10-12]；以PCI 培训质量作为主要评价指标，PDCA 循环是一个保障培训质量螺旋上升式的结构[6]。我们采用PDCA 循环法进行培训，通过及时发现不足之处并制定相应的整改方案，逐渐修正和改善培训方法，最终形成高效且执行力强的培训模式，这有助于提高培训效果。结果提示随着培训循环次数的增加，研究组的培训效果持续改进，第二、第三循环的考核成绩逐步提高，且明显优于对照组，差异存在统计学意义；最终培训满意度也高于对照组，差异无统计学意义，这可能与样本量较小有关；但整体结果提示研究组的考核成绩及满意度优于对照组，证实了PDCA 循环法在PCI 培训中的可操作性。在培训过程中，我们采用了多种学习方式，特别强调了主动学习、规范化进行PCI 手术及优化处理复杂病变等，这为学员为以后回原单位工作打下良好基础。将PDCA 循环法应用于PCI 培训中，可有效提高培训效果，同时促进了带教老师的自我提高，而这与PDCA 循环本身具有的科学严谨有关，循环中的每个环节相互促进、螺旋上升，进而有效促使培训工作更为标准化及规范化[13-16]。另外，由于是初次在PCI 培训中使用PDCA 方法，很多地方需要在随后的工作中进一步改进和提高。

综上所述，PDCA 循环法是一种科学的方法，适用于PCI 学员的管理及培训，可有效提高学员的培训水平和满意度，值得在培训中进一步推广使用。