非艾滋病患者马尔尼菲蓝状菌引起播散感染1例

邹坚，张丽琴，吴天恩，邹翠翠，李金亮

（赣州市人民医院检验科，江西 赣州341000）

马尔尼菲蓝状菌（Talaromyces marneffei）是一种双相型真菌，曾命名为马尔尼菲青霉菌，后归属于蓝状菌属。它是条件致病性真菌，可累及血液、骨髓、肝脏、肺部和淋巴结等多个系统，易形成播散感染。免疫缺陷的艾滋病患者是马尔尼菲蓝状菌感染的主要人群，非HIV患者感染马尔尼菲蓝状菌较少见。现将本院近期确诊的一例非HIV患者马尔尼菲蓝状菌引起的全身播散性感染病例报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者，男，51岁。2017年5月因“淋巴结肿大、发热伴咳嗽8月余”就诊于外院，诊断为非霍奇金淋巴瘤。2018年1月患者出现发热，体温38.6℃，无畏寒、寒战，伴咳嗽、头晕、乏力等入住我院血液内科。

1.2 实验室检查 血常规：白细胞2.52×109/L↓、中性粒细胞百分比86.11%↑；红细胞1.86×1012/L↓；血红蛋白50g/L↓；血小板92×109//L↓；C反应蛋白：75.50mg/L↑;红细胞沉降率测定：130mm/h↑；人免疫缺陷病毒抗体：阴性；真菌D葡聚糖：12.70pg/ml↑；降钙素原：10.64ng/ml↑；CT：1、腹腔及腹膜后多发肿大淋巴结；纵隔多发稍大淋巴结；2、右肺上叶及左肺叶斑片影见图1，考虑肺感染；慢性支气管炎、肺气肿；心包少量积液3、脾大；盆腔积液。分别送检痰液、腹水和血液进行培养，均发现丝状真菌生长，（骨髓细胞学未检测出马尔尼菲蓝状菌，未做病理学检查）后转种于沙保弱培养基,分别置于25℃和35℃条件下进行培养,观察真菌生长情况和菌落形态，并用透明胶带法粘取菌落进行乳酸酚棉兰染色,报告马尔尼菲蓝状菌生长。25℃培养：表现为丝状型菌落，生长快速，呈短绒状，产生酒红色色素扩散到琼脂中见图2；37℃培养：生长缓慢，呈粗糙、奶油色的酵母样菌落见图3。丝状菌型镜下特点：可见帚状枝和分隔菌丝，顶端产生分生孢子，呈链状排列见图4。

图1 右肺上叶及左肺叶斑片影

图2 25℃培养菌落特点（丝状型）

图3 35℃培养菌落特点（酵母样,箭头所示）

图4 25℃培养镜下菌丝（棉兰染色，40×10）

1.3 治疗 患者发热初期使用伏立康唑胶囊及阿莫西林克拉维酸钾进行抗感染治疗,后改用卡泊芬净联合莫西沙星抗感染，但仍然有发热，并出现感染性休克。培养报告马尔尼菲蓝状菌后,调整用药，给予两性霉素B进行治疗后,体温可控制，无发热（再次查阅病历并咨询病患经管医师）。由于患者伴有非霍奇金淋巴瘤，属恶性淋巴瘤终末期，并存在大量腹水和菌血症，治疗难度极大，最终转外院继续治疗。

2 讨论

马尔尼菲蓝状菌是一种少数能引起人类致病的深部条件致病真菌，首次是从越南竹鼠中分离。马尔尼菲蓝状菌病具有明显的区域性,好发于我国南方温暖潮湿地区，以广东、广西等地区最为多见。感染的主要原因是吸入大量马尔尼菲蓝状菌的分生孢子；另外，食用竹鼠也是重要原因之一[1]。该病常好发于艾滋病感染患者,而近年非HIV患者感染马尔尼菲蓝状菌的报道逐年增多[2-3]。

马尔尼菲蓝状菌常侵犯单核—巨噬细胞系统，但临床表现不典型，可出现发热、贫血等症状，伴有坏死性丘疹、脓肿、溃烂等皮损表现，还可累及肝、脾及全身淋巴结。本例患者尽管HIV阴性，但身患淋巴瘤，亦为免疫受损，同时全身多处淋巴结肿大无法判断是本身疾病所致,还是由于合并马尔尼菲蓝状菌病所致，易造成误诊、漏诊。研究显示[4-5]，非HIV患者感染马尔尼菲蓝状菌的死亡率反而高于HIV感染马尔尼菲蓝状菌的患者。

实验室检查是马尔尼菲蓝状菌病与结核病及Castleman病的主要鉴别方式，包括真菌学培养、病理学检查、骨髓细胞学检查、影像学检查、免疫学检查等。真菌学培养是诊断马尔尼菲蓝状菌病的金标准。由于真菌培养所需时间过长，常常会延误患者的治疗,若治疗不及时,可造成较高的死亡率。近年有研究显示[6-7]，血清半乳甘露聚糖（GM）试验对马尔尼菲蓝状菌病具有一定的早期诊断价值，同时联合真菌D葡聚糖（G）试验的检测可提高诊断的灵敏度和特异度。文中患者G试验检测结果高于参考范围，具有一定的辅助诊断意义。另有文献报道[8]，ELISA法和荧光免疫层析法检测马尔尼菲蓝状菌抗原,有助于马尔尼菲蓝状菌病的早期诊断。

治疗上，临床常以伊曲康唑、两性霉素B联合应用效果最佳，魏金瑛等研究报道[9]，伏立康唑治疗播散性马尔尼菲蓝状菌病（PSM）具有较好的近期及远期临床疗效及安全性,可作为PSM治疗的一种新方法。随着PSM发病率的逐年增加，临床医生应对此菌有一定的认识，需结合临床表现、各种实验室检查等，对该病进行早期诊断、治疗。