脓毒症肺损害患者外周血肿瘤坏死因子-α、白介素-10、血小板参数及血沉的变化及意义

李涛，张香军

（黄河三门峡医院重症医学科，河南 三门峡472000）

脓毒症是致病微生物入侵机体感染后所致的全身炎症反应综合征，严重威胁人类健康的疾病，也给个人、家庭和社会带来了巨大的负担[1-3]。肺组织是脓毒症过程中最易受损的靶器官,急性肺损害是发生率最高的脓毒症并发症[4-6]。脓毒症的药理机制和临床研究发现,在脓毒症的发生发展过程中，抗炎反应、凝血和纤溶反应的激活和抑制等,导致病变程度逐渐加重[7-8]。有研究发现TNF-α和IL-10是脓毒症的发生发展中的重要的炎症因子，与脓毒症的严重程度及预后相关性强[9]。研究表明，脓毒症患者均有不同程度的血小板减少，检测脓毒症患者的血小板计数及相关参数具有重要的临床意义[10-11]。血沉是传统的炎症指标，在脓毒症病程发展中极为活跃,与脓毒症病情严重程度有关，对评价脓毒症的诊疗效果和预后具有指导意义[12-13]。 而目前对 TNF-α、IL-10、血小板参数及血沉在脓毒症肺损害患者中的水平的变化和APACHEII评分的相关性尚未见报道。因此本研究通过检测脓毒症肺损害患者血清TNF-α、IL-10、血小板参数及血沉的变化,探讨上述指标在脓毒症肺损害患者中的意义,以期为提高临床脓毒血症患者的疾病进展评估价值提供基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年7月至2017年6月入住本院ICU的脓毒症伴有肺损害患者84例，对其临床资料进行回顾性分析，其中男56例，女28例，年龄 30~64 岁，平均年龄（46.39±15.54）岁。 入选患者均符合脓毒症合并肺损害的诊断标准[14]。本研究经过本院伦理委员会的批准,所有患者家属均签署知情同意书。排除标准：造血系统严重损伤及恶性肿瘤；免疫系统疾病；肝或肾功能衰竭者；入院24 h内死亡者。疾病的严重程度采用APACHEII进行评价。

1.2 分组情况 其中分为存活组和死亡组，存活组65例，其中男 45例,女 20例,平均年龄（46.98±16.07）岁；死亡组19例，其中男13例，女6例，平均年龄（46.05±14.91）岁。两组患者的平均年龄和性别比之间差异无统计学意义（P>0.05），两组具有可比性。确诊时采用APACHEII评分对患者的情况进行评估,得分越高则患者并发病情越重。APACHEII评分由年龄、慢性健康状况和急性生理改变组成。年龄评分：6分：75岁以上；5分：65~74岁；3分：55~64岁；2分：45~54岁；0分：<45岁；急性生理改变评分由12个变量组成，均使用患者进入ICU后各项指标的最差差数作为变量值,内容包括意识障碍、体温、心率、呼吸、动脉压、氧分压、血pH值、血钾、血钠、血肌酐、红细胞压积和白细胞计数。本研究中根据APACHEII评分分为三组，分别为<10分组，10~19分组和>19分组。

1.3 临床指标观察与检测 脓毒症肺损害患者入ICU24 h内空腹抽取静脉血 5 ml，EDTA抗凝，3000 r/min离心10 min，分离血浆。观察患者的临床指标TNF-α、IL-10、血小板参数和血沉水平。其中采用BM830血细胞分析仪 （海力孚品牌管理集团有限公司）检测患者血小板参数P-LCR；采用酶联免疫分析法（ELISA）检测采集全血中的炎症因子TNF-α和IL-10的水平，试剂盒采购于Abcam公司；采用EHK-40红细胞沉降压积仪（天津市亚坤电子科技发展有限公司）检测患者的血沉水平。1.4统计学分析 统计学分析采用SPSS18.0软件进行，所有结果中的计量资料用表示,采用t检验进行两组数据之间的比较；采用单因素方差分析进行三组计量资料之间的比较,进一步三组内的两两比较采用SNK-q检验；采用Pearson相关性分析对 APACHEII与 TNF-α、IL-10、P-LCR 及血沉的关系进行研究，P<0.05，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 死亡组和存活组的观测指标比较 比较死亡组与存活组患者之间的TNF-α、IL-10、血小板参数和血沉水平的差异。结果显示存活组患者的TNF-α，P-LCR及血沉水平显著低于死亡组 （P<0.05）；而存活组的IL-10显著高于死亡组 （P<0.05），见表 1。

表1 死亡组和存活组的观测指标比较（）

表1 死亡组和存活组的观测指标比较（）

注：TNF-α：肿瘤坏死因子；IL-10：白介素-10；P-LCR：大血小板比率

观测指标 死亡组例数TNF-α(ng/L)IL-10(ng/L)P-LCR(%)血沉(mm/1 h)P 19 58.43±5.96 67.42±7.18 0.43±0.09 41.38±8.17存活组 t 65 46.71±4.78 80.53±8.11 0.28±0.08 32.94±7.36 8.808-6.351 6.989 4.289<0.001<0.001<0.001<0.001

2.2 死亡组和存活组的观测指标比较 比较不同急性生理和慢性健康状况评分II（APACHEII）评分患者之间的TNF-α、IL-10、血小板参数和血沉水平的差异，结果显示TNF-α，P-LCR及血沉水平随着APACHEII评分的升高而显著升高,且APACH EII评分显著低于死亡组（均P<0.05）。而IL-10随着APACHEII评分的升高而显著降低，APACHEII评分显著高于死亡组（均P<0.05）。见表2。

表2 APACHEII评分患者的观测指标比较（）

表2 APACHEII评分患者的观测指标比较（）

注：TNF-α：肿瘤坏死因子;IL-10：白介素-10;P-LCR：大血小板比率

观测指标 ＜10分组 10-19分组 ＞19分组 F P例数TNF-α(ng/L)IL-10(ng/L)P-LCR(%)血沉(mm/1h)死亡17 39.15±4.29 86.34±8.53 0.23±0.07 27.48±6.64 0 32 47.17±4.84 79.67±8.20 0.31±0.09 32.49±6.62 5 35 53.41±5.70 72.23±7.25 0.38±0.10 37.85±7.92 14 45.284 19.595 16.101 12.616＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 APACHEII与 TNF-α、IL-10、血小板参数及血沉相关性分析 APACHE II与炎症因子TNF-α呈显著正相关（r=0.540）；与炎症因子IL-10呈显著负相关（r=-0.528）；与 P-LCR呈显著正相关（r=0.458）；APACHE II与 血 沉 呈 显 著 正 相 关 （r=0.512），见图 1。

图1 APACHEII与TNF-α、IL-10、血小板参数及血沉相关性分析散点图，A：TNF-α；B：IL-10；C：血小板参数 P-LCR；D：血沉

3 讨论

脓毒症是严重创伤、感染、心肌梗死、肺栓塞、器官移植等临床危重患者的严重并发症之一，威胁人类的健康[15]。研究发现，由于致病微生物等刺激炎症因子的大量分泌,促使炎症因子进入肺组织，形成渗透性肺水肿，导致肺泡塌陷，并伴有肺间质纤维化[5]。因此肺损害是脓毒症首位的并发症之一。由于脓毒症肺损害缺乏特异性，给临床应用抗生素带来了巨大的困难。若是细菌感染，延迟使用抗生素可导致感染失控发展至脓毒性休克等，若非细菌感染，则使用抗生素不仅无效，还会导致菌群失调，造成二重感染[16]。因此寻找临床生化标志物，将病情加以控制，是目前研究的重点。本研究探讨脓毒症肺损害患者TNF-α、IL-10、血小板参数P-LCR及血沉的水平变化，以期为寻找脓毒症肺损害临床标志物提供参考。

研究证实，患者血清TNF-α和IL-10水平与脓毒症的发生密切相关[9]。细菌进入机体后会引起一系列的损伤炎症反应,炎症反应过程中激活中性粒细胞、淋巴细胞及单核/巨噬细胞系统，释放炎症因子。血小板是一种由巨核细胞分化而来的无核细胞，其功能主要是促进血液凝固，同时血小板还有维护毛细血管壁完整性的功能。脓毒症患者存在凝血功能障碍，且与脓毒症严重程度相关[17]。血小板参数对脓毒症的危险分级及预后评价具有重要的意义[18]。血沉是传统的炎症指标，是作为脓毒血肺损害患者的诊断指标。以上这些均是在脓毒症患者早期就出现变化的指标,因此对以上指标加以检测,可对早期病症的诊断和病情程度评估具有重大的意义。结果显示,存活组患者的炎症因子TNF-α,血小板参数P-LCR及血沉水平低于死亡组，APACHEII评分低于死亡组（均 P＜0.05）。 炎症因子TNF-α，血小板参数P-LCR及血沉水平随着APACHEII评分的升高而升高。而存活组的IL-10高于死亡组，APACHEII评分高于死亡组 （均P＜0.05），IL-10随着APACHEII评分的升高而降低。且相关性研究分析表明APACHEII与TNF-α、PLCR及血沉呈正相关，与IL-10呈负相关。因此以上指标结合APACHEII评分对脓毒症肺损害患者的预测和病情进展评估价值更有优势。

TNF-α和IL-10作为早期炎症反应因子，可以激活中性粒细胞、巨噬细胞、单核细胞等，使其释放氧自由基、蛋白酶等，引起炎症反应级联放大。另外菌脓毒症时会激活诱导型的一氧化氮合酶，一氧化氮大量释放入血，Toll样受体水平升高，最终引起肺组织损伤[4，19]。IL-10是一种强有力的抗炎因子，并通过多种途径发挥抗炎作用，如IL-10可通过抑制NF-κB的活化,抑制炎症细胞因子及趋化因子的表达，限制急性炎症反应；另外IL-10可抑制多种淋巴细胞，如单核巨噬细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞的活化,从而减少TNF-α和IL-6的生成[20-21]。脓血症患者发生炎症反应释放大量的炎症因子,会导致血小板持续处于强刺激状态中，血小板过度消耗，且血小板生成有不同程度的障碍，导致血小板的减少[22]。血小板的止血功能减退，严重脓毒症患者，血小板水平越低，预后越差[23]。在急性细菌性炎症时，血中急性时相反应物质迅速增多,如CRP、纤维蛋白原等，这些物质均能促进红细胞的聚集,在炎症发生后很快可出现血沉水平升高[24]。血沉可作为脓毒血肺损害患者的诊断和预后指标。

综上所述，脓毒症肺损害患者炎症因子TNF-α、IL-10、血小板参数P-LCR及炎症指标血沉可反映患者的病情,以期为提高临床脓毒血症患者的疾病进展评估价值提供基础。