治疗工伤所必需的自费医疗费承担主体再审视

乔蓓华 徐丹阳

【关注焦点】

工伤保险具有互助互济性，国家设立工伤保险基金以全体缴费单位所缴纳的费用来救济特定人员，同时设置特定的医疗费报销项目。法律法规并未明确超出工伤保险基金统筹报销范围的医疗费承担主体问题，但从我国工伤保险制度历史沿革、设立目的及公平角度来看，超出统筹报销范围但确系治疗工伤所必需的医疗费由用人单位承担更为妥当。

【基本案情】

原告：谢某。

被告：某物业公司。

法院经审理查明：2001年7月1日，谢某与某物业公司签订聘用协议后在某物业公司从事保安工作。2014年12月31日，双方签订最后一份聘用合同书，约定合同期限为2015年1月1日至2015年12月31日，谢某在某物业公司的名仕苑项目行动部门担任保安领班工作，月劳务费3，755元，另有加班费。合同中亦约定，乙方（谢某）在甲方（某物业公司）聘用期间，甲方为乙方办理意外伤害保险。乙方在甲方工作中如发生工伤，所需费用由甲方承担。2015年7月12日上午，谢某在上班期间摔倒，造成颈脊髓损伤伴四肢不全瘫，右侧肋骨骨折。2015年8月7日，经某物业公司申请，上海市黄浦区人力资源和社会保障局对谢某的事故伤害认定为工伤。2015年12月22日，上海市黄浦区劳动能力鉴定委员会对谢某之伤鉴定为因工致残程度六级。谢某治疗工伤过程中，工伤保险基金支付医疗费用136，847.84元，支付住院伙食补助4，060元，合计为140，907.84元。其中，2015年7月12日至2015年7月16日，谢某在上海市第六人民医院住院治疗的住院费合计7，949.03元。其中，可报销金额为7，568.96元，不可报销金额为380.07元。2015年7月16日至2015年7月27日，谢某在上海长征医院住院治疗。上海市普陀区医疗保险事务中心出具的工伤和职业病医疗费预审核单载明谢某于上海长征医院住院治疗期间发生医疗费用92，460.54元，其中非医保支付范围项目合计70，729.10元。2015年7月27日至2015年8月4日，谢某在上海市普陀区中心医院住院治疗，发生医疗等费用为5，690.77元，分类自负为154元，自费项目127.50元。2015年8月4日至2016年1月30日，谢某在上海开元骨科医院住院，发生医药费用等共计122，459.16元。

2017年1月17日，谢某向上海市黄浦区人民法院提出健康权诉讼（案号为（2017）沪0101民初2362号），要求某物业公司支付其医药费、护理费、交通费、营养费、精神损失、被扶养人生活费、残疾赔偿金等205，301.04元，并委托司法鉴定科学技术研究所司法鉴定中心对其损伤后进行休息、护理、营养三期鉴定，鉴定意见为其受伤可酌情给予休息480-510日、护理480-510日、营养210日。2017年5月23日，谢某向法院提出撤回该诉讼申请。2017年6月30日，谢某向上海市黄浦区劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，要求某物业公司支付：1.医药费116，001.32元；2.交通费4，022元；3.护理费92，160元。2017年9月18日，上海市黄浦区劳动人事争议仲裁委员会作出黄劳人仲（2017）办字第1220号裁决：不支持谢某的所有仲裁请求。谢某不服该裁决，起诉至法院。

一、二审期间，谢某及某物业公司均陈述谢某已于2015年8月8日办理退休手续，开始领取养老保险待遇。另，双方还陈述，某物业公司曾投保雇主责任险，保险期限为2015年1月1日至2015年12月31日，赔偿的内容包括雇员发生事故的医疗费、合理必要的护理费、交通费等。

谢某在一审期间提供的上海长征医院出院记录单中记载的诊治情况中明确，谢某于2015年7月21日行颈后路椎管扩大成型术，术后抗炎、激素、脱水、神经营养、补液等对症治疗。谢某表示，其主张的自费购买的药物系其发生事故入院后根据医生要求购买的专用颈托及其在长征医院住院期间根据主治医生出具的处方在药房购买的神经营养及补液所需药物，上述处方及发票在一审期间均已作为证据提交并质证。经查，谢某于2015年7月12日购置颈托费用为1，500元，2015年7月21日至7月26日，其在药房自费购药金额共计23，340元，谢某为此提供的购药清单载明药品名称、金额与药费发票与其一审提供的医生开具的处方一致。

在本案二审期间，法院至上海长征医院及上海市普陀区医疗保险事务中心调查。谢某在上海长征医院住院期间的主治医师表示，谢某手术中使用的仿生骨系手术必需，该器材为国产，比同等进口的器材费用低，手术中涉及的麻醉药品、缝线、湿热交换器和过滤器、手术薄膜等部分可能需要进口，但都是手术中必需使用，在该院治疗方案中，该费用属最低。且手术前均已告知家属，部分耗材、药品系自费，但均属必需，家属已签字表示同意。而谢某在上海长征医院住院治疗期间，向该中心核报医疗费中的非医保支付范围项目合计70，729.10元，其中191.50元为伙食费。某物业公司对该调查材料真实性无异议，但认为由单位承担工伤保险项目范围外的医疗费用没有依据。

【裁判结果】

上海市黄浦区人民法院于2018年2月9日作出（2017）沪0101民初29503号民事判决：一、谢某要求某物业公司支付医疗费人民币116，001.32元的诉讼请求，不予支持；二、谢某要求某物业公司支付护理费人民币92，160元的诉讼请求，不予支持；三、谢某要求某物业公司支付交通费人民币4，022元的诉讼请求，不予支持。宣判后，谢某提出上诉。上海市第二中级人民法院于2019年1月9日作出（2018）沪02民终3745号民事判决：一、撤销上海市黄浦区人民法院（2017）沪0101民初29503号民事判决；二、某物业公司应于判决生效之日起十日内支付谢某医疗费人民币95，379.60元；三、某物业公司应于判决生效之日起十日内支付谢某护理费人民币16，035元；四、某物业公司应于判决生效之日起十日内支付谢某交通费人民币500元。

法院生效裁判认为，双方关于工伤的约定确系指某物业公司应承担工伤保险待遇中用人单位应承担的法定赔偿责任。但谢某在上海长征医院住院期间发生的超出工伤保险基金统筹报销范围的医疗费，经查系其治疗工伤所必需，且对比其他同类治疗方案已属费用最低，而谢某治疗期间，某物业公司亦未对该治疗方案持否定意见。故对谢某主张其在长征医院住院期间支付的自费医疗费应由某物业公司负担的诉讼请求，予以支持；谢某无证据证实其在其他医院治疗期间产生的自费医疗费亦系治疗必需，故其要求某物业公司支付该部分费用的主张未获支持。根据查明事实，谢某自发生工伤之日至工伤鉴定结论作出之日期间确需护理，故该期间的护理费某物业公司应予以支付。从双方约定来看，并未排除治疗工伤所必需的交通费，故对谢某该项诉请应酌情支持。

【裁判解析】

《工伤保险条例》第30条规定，劳动者治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准（以下简称“目录和标准”）的，从工伤保险基金支付。但劳动者工伤期间发生治疗费用不符合目录和标准的情况时常发生，现有法律法规并未明确规定该费用由谁承担，司法实践中存在分歧。比如，有的省份规定，仅在用人单位同意或认可使用不符合目录和标准的治疗方案产生医药费时，由其承担该费用；①参见浙江省高级人民法院民事审判第一庭、浙江省劳动人事争议仲裁院《关于审理劳动争议案件若干问题的解答（二）》第16条：用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险，劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用，如何承担？答：用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险，劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用原则上不应由用人单位承担，但超出目录范围的费用经用人单位同意或认可的除外。也有省份规定，用人单位与劳动者及其近亲属对此按照“谁同意谁支付”的原则承担该费用。②参见《辽宁省工伤保险实施办法》第36条第4项：经用人单位或者工伤职工及其近亲属同意，医疗机构开具、提供工伤医疗目录外的药品、诊疗和服务项目的，其费用按照谁同意谁支付的原则承担。有的生效判决认为所有超出工伤保险基金统筹报销范围的医疗费（即自费医疗费）均应由用人单位承担；③参见北京市第二中级人民法院（2016）京02民终2145号民事判决书。也有生效判决认为该医疗费均应由劳动者本人承担。④参见山东省青岛市中级人民法院（2017）鲁02民终9050号民事判决书。笔者认为，超出统筹报销范围的工伤医疗费由用人单位来承担更为妥当，但应结合该医疗费的产生是否因治疗工伤所必需来进行考量。

一、沿革：劳动者未曾成为工伤医疗费承担主体

所谓工伤系指劳动者因为工作而受到意外伤害，不同于非因工负伤或患病，用人单位对因工负伤的职工有救助的义务。一直以来，我国工伤保险待遇承担主体为“二元制”，即用人单位与保险基金分别承担不同项目。1953年原政务院《劳动保险条例》第12条将职工因工负伤时的所产生的医疗费负担主体明确为“企业行政方面或资方”，即因工负伤所产生的诊疗费、住院费、医药费均由用人单位来负担。当时的劳动保险基金仅支付劳动者因工致残、致死时所产生的救济费、丧葬费等费用。1996年原劳动部《企业职工工伤保险试行办法》第33条将工伤医疗费、护理费、一次性伤残补助金等费用实现社会统筹，由工伤保险基金支付，其他费用暂按原渠道支付。值得一提的是，当时并未设立类似《工伤保险条例》所规定的目录和标准。另外，结合该办法第17条第2、3款之规定，就医期间亦有部分费用由用人单位承担。

因此，在《工伤保险条例》出台之前，工伤职工就医期间产生的工伤医疗费劳动者均无需承担。当前，医疗水平显著提高，治病所需费用也愈发昂贵，动辄上万。据相关资料显示，北京法院审理的劳动争议案件中，工伤职工在2007年至2015年期间产生的超出统筹报销范围的医疗费高达110万元。⑤参见北京市第三中级人民法院（2018）京03民终2903号民事判决书。由此可见，巨额的医疗费用已经成为了工伤职工肩上最沉重的负担之一，而发生工伤事故概率较高的劳动者群体往往收入较低，如超出统筹报销范围的医疗费均由工伤职工自行承担，显然是加重劳动者负担，系历史的倒退。

二、立法：工伤保险与雇主责任相结合的混合模式

当前我国工伤保险制度所采取的是工伤保险与雇主责任相结合的混合模式。①参见黄乐平：《中国工伤保险制度研究》，法律出版社2018年版，第33页。依据《工伤保险条例》第1条规定，确立工伤保险制度、制定《工伤保险条例》的目的之一是分散用人单位的工伤风险。所谓“分散”风险应当是指适当降低用人单位在劳动者发生工伤事故时所承担的风险，并不是完全免除用人单位的责任。正因为劳动者提供劳动过程中可能会遭受工伤而产生工伤风险，用人单位才会在实际工作中重视并采取有效措施予以预防和化解。②参见郝亚杰：《用人单位工伤风险及防范对策》，载《中外企业家》2014年第24期。笔者认为，由工伤保险基金支付符合目录与标准范围内产生的医疗费，正是工伤保险制度能够为用人单位分散的风险，对于工伤保险基金不予理赔部分即工伤保险制度不能分散的风险，仍应由用人单位来承担。

从《工伤保险条例》的具体规定来看，除符合目录与标准所产生的医疗费用之外，工伤职工的一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、工亡待遇及因工致残程度为一至四级劳动者的伤残津贴等由工伤保险基金承担。而用人单位亦需承担停工留薪期待遇、一次性伤残就业补助金、因工致残程度为五、六级劳动者的伤残津贴。此外，《中华人民共和国安全生产法》第53条及《中华人民共和国职业病防治法》第58条还规定，因工负伤的劳动者、职业病病人除依法享有工伤保险外，也有依据相关民事法律向用人单位主张赔偿要求的权利。故工伤事故发生后用人单位除了对劳动者工伤保险待遇予以分担外，还需负担相应的赔偿责任。劳动者在工作时间、工作场所因工作原因造成伤害的后果由劳动者自己承担，并不符合立法本意。

三、工伤职工尽早康复可缓解劳资双方矛盾并降低用人单位后续责任

“预防优先、康复优先于补偿”的基本原则存在于德国工伤保险制度中。康复优先于补偿即指劳动者发生工伤后，用人单位应尽最大的努力，采取一切适合的手段，为劳动者创造最好的康复条件，以期工伤职工能够尽早重返工作岗位并享受生活。虽然工伤治疗期间可能会产生巨大开支，但尽全力促使工伤职工完全康复，能够大大降低社会和用人单位对劳动者的后续照顾投入。③参见李志明、肖育颖：《德国工伤保险制度的特点分析》，载《中国医疗保险》2011年第8期。这种积极思想和实际举措，体现了国家、用人单位对工伤职工浓厚的人文关怀。

现代科技日益发达，医疗手段也不断进步。而用于统筹报销项目的目录和标准相对固定，具有滞后性。故完全符合统筹报销范围的治疗方案可能难以达到或不能达到完全治愈工伤的目的，而适当选用超过该范围的治疗手段往往更能达到或加速劳动者痊愈，并从一定程度上降低劳动者的工伤伤残等级，双方矛盾得以缓解的同时，用人单位后续需支付的工伤补偿费用及护理费用的负担也将随之减轻。因此，超出统筹报销范围的医疗费由用人单位承担更为公平合理。

四、自费医疗费为治疗工伤所必需时无需经用人单位同意而由其承担支付责任

劳动者在医疗机构治疗工伤，所采治疗方案往往是由主治医师根据伤情自行确定或主治医师在征得患者同意的情况下制定，①参见祝彬：《病患知情同意权之探讨》，载《宁夏党校学报》2006年第5期。大多数情况下难以实现在治疗之前征询用人单位是否同意采用不符合目录和标准的治疗方案，如果要求医疗机构必须依目录和标准制定治疗方案或等待用人单位对所采取的治疗方案表示同意，可能不利于工伤的治愈。此外，若一概将治疗工伤期间产生的所有超出统筹报销范围的费用全部划归用人单位承担，又可能会造成劳动者在治疗工伤时刻意要求享受完全不必要的待遇或借机治疗其他伤病的情况，从而加重用人单位的负担。

需明确的是，由用人单位承担的超出统筹报销范围的工伤医疗费应产生于劳动者治疗工伤所必需的诊疗、住院、用药行为，若确属必需，则该部分医疗费无需经过用人单位同意即应由用人单位承担。本案中，谢某为寻找最好的治疗方案而多次转院治疗，最后所采取的手术治疗确实起到使其伤残程度大大降低的作用，巨额的治疗费用亦不可避免。二审法院审理期间至上海长征医院调查，查明谢某在该医院中使用的医疗用品费用及药品费用均为最低标准，且均为手术治疗工伤时的必需品，除此之外并无其他更为经济且有效的手术方案。其后，谢某在住院期间遵医嘱至医院外药房购买的药品亦为治疗其工伤所必需。据此，二审法院改判谢某在长征医院治疗期间产生的医疗费应当由某物业公司承担。至于谢某在诉讼中主张的其他自费医疗费，因其并未提供证据证实系治疗工伤所必需，故未得到支持。