加强基本医保对中医“治未病”报销的立法建议*

赵 丹 宋盼盼

北京中医药大学人文学院，北京 100029

在《健康中国2030规划纲要》中明确指出：要探索与中医“治未病”结合的健康管理和健康保障模式。在中医药医疗领域，“治未病”发挥着重要的作用。两千多年前的《黄帝内经》中就指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。”①“治未病”的健康管理理念在我国悠久的传统医学历史上始终占据着重要的地位。那么提高医保在“治未病”健康管理领域的支付无疑是可以推进中医药“治未病”能力的重要举措。

一、我国现行社会基本医疗保险中的医保政策

(一)城镇居民医保中的现行的报销政策

在我国现行的《城镇居民医疗保险就医报销指南》中，规定报销范围包括了住院治疗费用及急诊留观转住院前7日内的医疗费用；符合城镇居民门诊特殊病种规定的医疗费用；符合规定的其他费用②。

在报销范围的第三项中的门诊特殊病种实际包含了21种疾病分别为：冠心病、高血压三期、糖尿病、肝硬化、精神病、恶性肿瘤、肾透析、肾移植术后、帕金森病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、乳腺癌(内分泌治疗)等。

而报销比例分别为：三级医院标准起付为500元，报销比例为55%；二级医院费用标准起付为300元，报销比例为60%；一级医院起付不设标准，报销比例为65%。这当中也包含了在各级中医院就诊时的报销比例额。

同时在部分省份的《发展中医药条例中》也规定，使用中医药治疗疾病将会提高报销比例。如山西在2013年更新《发展中医药条例》中第37条就明确规定了在中医医疗机构及其中医中药针灸推拿等中医诊疗项目符合条件的前提下，县级以上政府的有关部门应当将其纳入城镇职工及居民基本医疗保险、新农合、工伤和生育保险定点医疗机构范围和纳入支付范围，在按照国家规定的条件下适当提高报销比例。37条的规定不仅适用于城镇居民医保，对其它两项医保同样适用。

(二)城镇职工医保中现行的医保报销政策

在我国现行的《城镇职工基本医疗保险》的报销政策中，做出的报销范围是除：(一)特殊手术附加费，专家会诊费等。(二)非疾病类诊疗项目，如医疗美容及非功能性整容手术等；各种预防、保健性的诊疗项目。(三)医疗设备及医用材料类；各种自用的保健按摩、检查康复和治疗器械。(四)治疗项目类：不包括肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；特殊疗法，如气功及音乐疗法等辅助性治疗项目。(五)其他：生育及性功能障碍有关的诊疗项目；科研性及临床验证性的诊疗项目。③

约占30%(具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定)的用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分，计入个人账户，这部分由个人缴纳。而另一部分的统筹基金，则由单位缴纳，占70%的比例。除此之外，职工住院就诊报销比例大致范围在70%范围上下浮动。

(三)《新农村合作医疗保险》现行医保政策现状

新农合基本医疗保险在各地医保政策的报销范围和报销比例规定不一，没有统一的报销比例和报销范围的规定，大致为大病保险的保障范围要与城镇居民医保衔接。在新农合补偿后，如若还有高额的医疗费用(判定标准为上一年度农村居民年人均纯收入低于个人年度累计负担的合规医疗费用④，具体金额由当地政府决定)按医药费支付比例高低分段报销，在确保大病医疗补偿政策后，医保支付比例不低于55%。

二、医保政策中对中医“治未病”支持存在的问题

(一)城镇居民医保中对中医“治未病”支持的问题

1.报销范围在中医“治未病”方面支持存在的问题；

城镇居民保险中的报销范围中大部分对住院方面产生的费用进行报销，并且仅对规定的21项特殊病种进行门诊报销，这21项病种在现代医学体系中有了明确的病理变化。中医的“治未病”理念是在对人体产生疾病的早期预防的一种治疗理念，它的诊断主要靠中医医师早期诊断为确诊标准，不单纯地依靠现代医学的生化指标，并且依靠中医自身的诊断体系进行确诊，而在城镇基本医疗保险中官方给出的病种报销标准大多数以现代医学的诊断体系为主，没有涉及到中医学的诊断病名。

这种情况的存在，居民希望采取中医药的治疗方式进行疾病初期的预防时，出于对门诊高额的医疗费用得不到报销的考虑，(由于中药饮片未取消药品加成，同时预防疾病的周期又长)而放弃使用中医药进行预防治疗，这将不利于中医“治未病”服务能力得到提升。

2.在中医“治未病”报销比例存在的问题

虽然在各省的发展中医药条例中有提到关于要提高使用中医中药治疗的报销比例，但是具体的实施报销比例额未见各地的医保中有具体的规定，这一点上来讲是对于中医中药的服务能力提高和推广很难达到成效。

(二)城镇职工医保中的对中医“治未病”支持存在的问题

1.在报销范围中对中医“治未病”存在的问题

在城镇职工医保中，把一些预防，保健类项目是排除在外的，包括一些按摩，自用保健类项目。而这些项目很多都包含在中医“治未病”的理念中的。如三九贴，三伏贴的“夏病冬防、冬病夏治”理论等，都被城镇职工医保、居民医保和新农合医保报销范围排除在外，对中医“治未病”的推广不利的作用。

2.个人账户支付方面对中医“治未病”的影响

在城镇职工的个人医保账户方面，账户使用监管一直存在着很大的问题。在部分人员的账户金额累积过多时，在参保人员会和定点的医保机构相互串通下，个人账户内的资金却用于生活用品的购买。医保基金的滥用流失严重，并且对参保人员健康方面的提高无益处。

(三)在新农村合作医疗保险政策在中医“治未病”支持中存在的问题

1.在医保报销范围中的问题

较前两种医保政策保障水平来说，新农合医保的保障水平较低，故而在报销范围领域存在着同样的问题，一些中医学意义上的疾病由于在门诊治疗周期长，导致费用积累高，所以很多农民的小病拖成了大病，使中医所擅长的优势病种在基层未能起到预防作用，导致中医在基层群众中没有发挥“治未病”的优势。

2.在报销比例方面的问题

不尽统一的报销比例，各地在财政上对于农村合作医疗保险的报销力度不尽相同，而各地方通过医保去支持，鼓励农民使用中医药的力度也存在差异，这将会造成中医医疗资源在各个地方分配存在不均，阻碍中医药“治未病”在基层的发展。

三、提高医保政策对中医“治未病”支持力度的建议

(一)在中医“治未病”疾病报销范围方面的

从报销范围来讲，以上三种医保都应将中医“治未病”方面的优势诊疗技术纳入到医保报销的范围中去，并且要结合中医疾病诊疗的特点，对一些优势的门诊病种也可以加入报销范围，比如说：中医的“三九贴”、“三伏贴”，小儿推拿，加入基本医疗保险的报销项目中。承认中医“治未病”的诊疗体系，对中医在优势病种方面的治疗作用要加入到疾病的诊疗规范标准中，要在相关法律中加以确认和保护。中医“治未病”在某些特定疾病早期的诊断是有确定的效果的，这种诊疗规范因为未在立法中得到确认，使得医生不敢贸然在一些疾病中采用中医治疗手段和技术，不利于患者的健康利益的保护。

(二)在报销比例方面要出台相应的部门规章积极落实具体比例

虽然在某些省的《发展中医药条例》中有规定到提高使用中医药服务的医疗报销比例，但是在具体实施细节和具体的报销项目上都未做出落实，因此应该对各地方的报销比例做出具体规定，并且努力推进实施。相应的部门要出台具体的实施规章，使得中医药的报销比例在具体的疾病，具体的报销项目得到落实，提高中医药服务选择率与覆盖率。

(三)增大新农合医疗在中医“治未病”领域的报销范围

在《中医药法》中规定县级以上人民政府应当积极推进扶持有特色的中医机构的创办，并且纳入医疗机构设置规划。这样的立法规定有利于基层的人民更好地享受到中医药服务。而当一定规模的中医医疗机构在基层设立后，也应该在“新农合”具体实施细则中加入对基层医疗中的优势中医药技术在中医“治未病”的报销范围，并且加大优势技术的报销范围。

(四)在个人账户支付方面立法加强监管能力，引导其用于中医“治未病”服务

要加强对个人医保账户的监管，防止其流失。《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》三十条规定了医保人员要客观公正地审核医疗费用，对于冒名就医、挂床住院、过度医疗等违规问题要及时发现和通报投保人及政府有关部门并提出相关处理建议。可见加强对个人医保支付账户的监管是有依据的。通过法规程序的设计去加强医保账户的监管，是必要的。这样才能更有利于个人医保账户的高效利用，引导个人医保账户向中医“治未病”服务方向转化。

同时提高个人账户能力对中医“治未病”的支持，要综合考虑到个人健康的收益，医保基金的支付能力，以及医保政策的导向作用，立法保障价格的制定。合理的价格制是积极支持参保人员享受中医“治未病”服务的重要保障，也对市场制定价格起着积极的导向作用。

[ 注 释 ]

①彭翔，沈秋欢.健康管理服务医保支付政策探讨——以中医“治未病”为例[J].中国经贸导刊，2016(35)：112-114.

②《城镇居民医疗保险就医报销指南》中报销范围规定.

③《城镇职工医疗保险就医报销指南》报销范围规定.

④合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项)，具体由地方政府确定.各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险.