子宫内膜息肉大小、数目及位置对术后自然妊娠率的影响分析

武唤秀，郝娟娟

(山西医科大学附属太原中心医院，太原 030009)

子宫内膜息肉是妇科常见的疾病之一，主要症状是子宫异常出血和不孕。另外，子宫内膜息肉也常表现为无临床症状，基于该特点，其真正的发病率仍然是个未知数[1]。Shokeir等[2]报道，在不孕妇女中，子宫内膜息肉的发生率为15%～24%。在子宫内膜息肉合并不孕患者的诊治中，宫腔镜下电切术已被广泛应用，且术后患者的妊娠率明显上升。但仍有许多问题有待证实，如子宫内膜息肉大小、数目、位置及不孕类型等因素与术后自然妊娠率的关系。本研究旨在分析持续性子宫内膜息肉合并不孕患者中，息肉大小、位置等因素对宫腔镜下息肉电切术(TCRP)后自然妊娠率的影响。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2016年3月至2018年3月就诊于我院妇产生殖中心的子宫内膜息肉合并不孕患者166例的临床资料。纳入标准：(1)已婚，年龄小于35岁；(2)不孕时间至少12个月；(3)经过一系列不孕症检查，子宫内膜息肉可能是不孕症的唯一原因；(4)无月经紊乱；(5)电切术后得到病理证实为子宫内膜息肉；(6)随访6～12个月。排除标准：(1)合并其他宫腔病变如剖宫产瘢痕憩室、宫腔粘连、粘膜下子宫肌瘤等、子宫内膜异位症，以及卵巢肿瘤等；(2)女性性激素水平异常；(3)合并染色体异常；(4)合并其它内科疾病如甲亢、甲减、糖尿病、高血压等。

二、研究方法

1.分组：本研究共纳入166例研究对象。将研究对象根据不同息肉数目分为单发息肉组和多发息肉组(≥2个息肉)，单发息肉组中又根据息肉最大径线不同分为≤1 cm组、1～2 cm组、≥2 cm三组；根据不同息肉位置分为输卵管开口部组、宫腔后壁组、宫腔前壁组及宫腔侧壁组4组；又根据不孕类型不同分为原发不孕组和继发不孕组。

2.手术方法：所有患者确定无宫腔镜检查禁忌证，于月经干净后3～7 d行宫腔镜检查及手术。使用器械为奥林巴斯公司的宫腔镜检查镜及生理盐水等离子双极电切镜。术晨禁食，术前15 min静脉推注间苯三酚80 mg，行宫腔镜检查及TCRP，麻醉方式为静脉复合麻醉，膨宫介质为生理盐水，膨宫压力100～120 mmHg，灌流液流速240～400 ml/min，电极功率80～100 W。

3.随访：所有患者术后1个月尝试怀孕，并由专科门诊或电话随访6～12个月。

4.主要观察指标：子宫内膜息肉切除术后的自然妊娠、足月分娩、自然流产情况等。

三、统计学处理

结 果

一、患者一般情况分析

所纳入的166例研究对象的平均年龄为(28.0±3.9)岁，不孕年限为(3.6±2.6)年，体重指数(BMI)为(22.4±4.5)kg/m2，黄体中期雌、孕激素水平分别为(535.8±348.7)pmol/L及(43.7±20.3)nmol/L，子宫内膜厚度为(7.4±3.5)mm，息肉最大径线平均为(1.8±1.3)cm。各组患者在平均年龄、不孕年限、BMI、黄体中期雌孕激素水平、子宫内膜厚度、术后随访时间上差异均无统计学意义(P>0.05)。166例患者行TCRP术后，无1例出现并发症。

二、息肉大小对TCRP术后自然妊娠的影响

166例研究对象中，单发息肉106例。单发息肉患者中41例(38.68%)息肉直径≤1 cm，47例(44.34%)息肉直径1～2 cm，18例(16.98%)息肉直径≥2 cm。不同息肉大小组间统计分析显示，与≥2 cm组相比，其余两组的自然妊娠率、足月分娩率均显著下降(P<0.05)；自然流产率组间比较无显著性差异(P>0.05)(表1)。

表1 不同息肉大小分组中TCRP术后妊娠结局比较(%)

三、息肉数目对TCRP术后自然妊娠的影响

166例患者中单发息肉者106例(63.86%)，多发息肉者60例(36.14%)。按照不同息肉数目分组中，单发息肉组术后妊娠30例，自然妊娠率为28.30%；多发息肉组术后妊娠24例，自然妊娠率为40.00%。单发息肉组术后自然妊娠率略低于多发息肉组，但组间差异尚无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 不同息肉数目分组中TCRP术后自然妊娠率比较(%)

四、息肉部位对TCRP术后自然妊娠的影响

106例单发息肉患者中，位于子宫输卵管连接部14例，占8.43%；子宫后壁52例，占31.32%；子宫前壁25例，占15.06%；子宫侧壁15例，占9.04%。60例多发息肉患者，占36.14%。总的术后妊娠率为32.53%(54/166)。不同息肉位置分组中，息肉在输卵管开口部者术后自然妊娠率高于其他部位，与子宫前壁组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，与其余部位相比，差异无统计学意义(P>0.05)；其余部位两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)。且单发息肉多位于子宫后壁(表3)。

表3 不同息肉位置分组中TCRP术后自然妊娠率比较(%)

五、不孕类型对TCRP术后自然妊娠的影响

166例患者中，原发不孕82例，占49.40%；继发不孕84例，占50.60%。按照不孕类型分组中，原发不孕组术后妊娠率略低于继发不孕组，但差异尚无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表4 不孕类型与TCRP术后自然妊娠情况(%)

讨 论

子宫内膜息肉是子宫内膜局部过度生长引起，数量可以是单个或多个，直径从几毫米至几厘米不等，息肉由子宫内膜腺体、间质和血管组成[3]。Hamani等[4]研究认为约25%的病例中，较小的息肉(<10 mm)可自行消退。在我们的研究中，220例初始入选患者，观察3个月后，有54例患者息肉自行消退，故最后纳入研究对象为166例，即有24.5%的消退率，这与Hamani等[4]的报道是一致的。子宫内膜息肉可导致不孕症，其引起不孕的机制尚未明确，可能是多因素作用导致。有学者认为子宫内膜息肉患者宫腔内胎盘蛋白含量升高，影响精卵结合，同时抑制自然杀伤细胞的功能，继而影响受精卵在宫腔内的种植[5]。既然子宫内膜息肉可以导致不孕，那么息肉切除术后能否提高自然妊娠率，这个问题，众多观点都给予了肯定回答。国外学者Bosteels等[6]的一项观察性研究中，在不明原因不孕的患者中，子宫内膜息肉切除术后自然妊娠率可以提高。国内许多文献亦报道，子宫内膜息肉切除术后不孕症患者的妊娠率可提高到35%～63%[7-9]。提示TCRP是一项安全、有效的技术手段，且宫腔镜息肉检查和TCRP是诊断和治疗子宫内膜息肉的金标准[1]。本研究结果显示，TCRP术后的总妊娠率达32.53%，略低于上述文献[7-9]报道。2012年，美国妇科腹腔镜协会(AAGL)发表了子宫内膜息肉的诊断及治疗实践指南[1]，该指南认为，子宫内膜息肉切除术后可以提高不孕症患者的自然妊娠率，可以提高辅助生殖技术的成功率。

有关息肉切除术后自然妊娠率与息肉大小、数目的关系，目前仍存在争议。Stamatellos等[10]比较了34例小息肉(≤1 cm)与49例大息肉(>1 cm)或多发息肉患者术后妊娠率、流产率及活产率，结果显示组间差异无统计学意义。有学者也报道，小于2 cm的无症状息肉并不影响体外受精和胚胎移植后的妊娠率，但增加了自然流产的风险[11]。我们的研究结果显示，息肉切除术后自然妊娠率、活产率及流产率在≤1 cm与1～2 cm组间无显著性差异，但息肉≥2 cm组术后自然妊娠率和足月分娩率显著高于其它两组(P<0.05)。这与曹华斌等[12]的研究结果一致。但与Preutthipan等[13]的研究不一致，他们认为，≤2.5 cm与>2.5 cm的息肉术后妊娠率无显著性差异。这有待于更大规模的研究来认证。

本研究中，多发息肉组、单发息肉组术后自然妊娠率分别为40.00%及28.30%，组间差异无统计学意义，此结果与栾雪峰等[14]的结论不一致，他们认为，多发息肉对正常内膜的破坏相对严重，且手术也加重了内膜损伤，故术后妊娠率较低。这可能与本研究纳入样本例数不够有关，且本研究中将≥2个息肉者均定义为多发息肉，并未对息肉数目进行进一步细分，可能会使研究结果有一定的偏倚，后续需要更大规模的研究加以验证。且我们认为，有经验的手术医师对于有生育要求的患者进行TCRP术时会尽量保护好子宫内膜，多发息肉患者术后宫腔形态及子宫内膜容受力可以得到更好的恢复，因此，妊娠率更高。当然，此观点也需要更多高质量的随机对照试验(RCT)进一步加以探讨。

子宫内膜息肉可出现于宫腔的任何部位。我们的研究中，输卵管开口部息肉占8.43%，子宫后壁息肉占31.32%，子宫前壁占15.06%，子宫侧壁占9.04%，后壁息肉的发生率最高。虽然位于输卵管开口部的息肉仅占8.43%，但术后妊娠率是最高的，达57.14%，与子宫前壁组比较，差异有统计学意义(P<0.05)，这与Yanaihara等[15]的报道一致。提示我们在临床工作中，在评估不孕原因时应将子宫内膜息肉的位置考虑其中。

有关不孕类型对TCRP术后妊娠率的影响，我们的研究结论认为不孕类型可能并不影响术后的妊娠率，这与Stamatellos等[10]的研究结果一致。

综上，本研究结果提示，持续性子宫内膜息肉合并不孕患者术后自然妊娠率与息肉大小、位置有关，尤其是与输卵管开口部位的息肉关系密切；而与息肉数目、不孕类型关系并不明显。