不同促排卵方案对多囊卵巢综合征患者IVF-ET妊娠结局的影响

刘博文，包淑婷，杨亦青，倪媛，庞湘力，陈娇，杨菁

(武汉大学人民医院生殖医学中心，湖北省辅助生殖与胚胎发育医学临床研究中心，武汉 430000)

多囊卵巢综合征(PCOS)是一种常见的生殖内分泌代谢性疾病，约占育龄期女性的5%～10%[1-2]。患者常表现为月经不调、稀发排卵或不排卵、高雄激素血症、不孕、多毛、肥胖、胰岛素抵抗等生殖功能和内分泌异常，亦是心血管疾病、二型糖尿病和子宫内膜癌发生的高危因素[3]。PCOS所致的不孕症在所有的不孕人群中约占30%，有研究表明，PCOS是排卵障碍不孕症的最主要原因[4-5]，鉴于PCOS可对患者产生严重不良影响，此类不孕症患者应该尽早寻求医疗干预。

辅助生殖技术的发展为越来越多的不孕症夫妇带来了福音，但PCOS患者在体外受精/卵胞浆内单精子注射-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)过程中常表现为周期取消率高、卵巢高反应、卵母细胞质量差、卵巢过度刺激发生率高以及妊娠期并发症多等特点[6]。针对这一现状，一方面可以通过全胚胎冷冻和冻融胚胎移植(FET)技术，减弱超生理剂量的外源性促性腺激素对母体和胚胎的影响；另一方面，可以调整控制性促排卵(COS)方案，选择一种既能明显改善PCOS患者妊娠结局又不增加其并发症发生率的COS方案。但有研究发现，FET会显著增加先兆子痫的发生[7]，因此，选择合适的COS方案对于PCOS患者尤为重要。近年来，学者们就何种COS方案更适合于PCOS患者进行了大量的探讨。Mokhtar等[7]研究发现，PCOS患者使用拮抗剂方案COS可以获得与长方案相似的临床妊娠率，且卵母细胞质量没有差异。但也有学者研究发现，拮抗剂方案相比于长方案可以显著降低PCOS患者的周期取消率和卵巢过度刺激发生率，更适合于PCOS患者[8-10]。Chen等[11]对比长方案、超长方案和拮抗剂方案用于PCOS患者的临床数据发现，超长方案组患者的获卵数、卵母细胞成熟率、优胚率和移植胚胎数显著高于长方案组和拮抗剂方案组(P<0.05)。最新的PCOS中国诊疗指南指出，PCOS患者是卵巢过度刺激综合征(OHSS)发生的高风险人群，传统的长方案不应作为首选方案[1]。直至目前，学者们就何种COS方案更能使PCOS患者受益尚无定论。

近年来，我中心广泛采用长方案、超长方案和拮抗剂方案作为PCOS患者进行IVF/ICSI-ET助孕的选择，现回顾性分析采用上述3种方案促排卵患者的临床资料，分析比较各种COS方案用于PCOS患者的实验室指标参数和助孕周期妊娠结局，旨在探讨何种COS方案更适合于PCOS患者。

资料和方法

一、研究对象

选取2014年9月至2018年12月因PCOS导致不孕于武汉大学人民医院生殖医学中心行IVF/ICSI-ET助孕的患者为研究对象。纳入标准：(1)确诊PCOS的患者，诊断标准参照鹿特丹诊断标准[12]；(2)授精方式为IVF或ICSI；(3)仅纳入第1个IVF/ICSI-ET周期；(4)COS方案为长方案、超长方案和拮抗剂方案者。排除标准：(1)合并其他因素所致的不孕症患者；(2)供卵周期者；(3)复发性流产者；(4)夫妇任何一方合并有染色体异常者；(5)行植入前遗传学诊断(PGD)者。本研究共纳入883例患者，根据COS方案不同分为：长方案组(n=310)，超长方案组(n=219)和拮抗剂方案组(n=354)。

二、研究方法

1. 长方案：患者于COS前一月经周期第2天开始口服避孕药(达英-35，拜耳，德国)，于第19～22天开始每日肌肉注射短效促性腺激素激动剂(GnRH-a，0.1 mg，达必佳，辉凌，德国)0.1 mg/d，进行垂体降调节，连续应用14～18 d后行阴道超声和性激素水平检查判断是否达到降调标准(FSH<5 U/L，LH<5 U/L，E2<50 pmol/L，子宫内膜厚度<5 mm，卵泡直径<5 mm)。完全降调后，停用GnRH-a，开始进行COS，每天肌肉注射重组人卵泡刺激素(r-FSH，果纳芬，Merck Serono，瑞士)或尿促性腺激素(HMG，乐宝得，安徽新力药业)，启动剂量为75～150 U/d，连续注射 3～4 d后行阴道超声监测和性激素水平测定，根据卵巢反应性个体化调整用药剂量。

2. 超长方案：患者口服避孕药行人工周期治疗一周期。停药后月经来潮第2天肌肉注射长效GnRH-a(贝依，珠海丽珠医药)3.75 mg，28～30 d后再次肌肉注射GnRH-a 3.75 mg，末次注射后28 d行超声和性激素水平检测是否达降调标准。完全降调后开始进行COS，COS药物、启动剂量、监测过程和药物剂量调整同长方案。

3. 拮抗剂方案：患者于COS前一周期口服避孕药预处理。停药后月经来潮第2天开始每天注射r-FSH或HMG 75～150 U，定期B超监测卵泡发育情况和性激素水平以判断卵巢反应性，根据卵巢反应性调整用药剂量。当卵泡直径达14 mm时每天加用拮抗剂药物(思则凯，Merck Serono，德国)0.25 mg，连续应用至HCG日。

4. 取卵、胚胎培养和胚胎移植：当B超监测到有2个优势卵泡直径≥18 mm时停止使用COS药物，当日晚8点肌肉注射人HCG(珠海丽珠医药，1 000 U/支)4 000～10 000 U诱导排卵，34～36 h后于超声引导下行取卵术，细针穿刺抽取所有的直径≥10 mm的卵泡。依据男方精液质量，采用IVF或者ICSI技术授精，之后转移至培养液中进行胚胎培养。受精70～72 h后观察胚胎卵裂情况，根据Peter卵裂期胚胎评分系统，根据卵裂球的大小、形态和碎片率等将胚胎分为Ⅰ～Ⅳ级，其中Ⅰ、Ⅱ级胚胎被定义为优质胚胎[13]。

5. 黄体支持和妊娠诊断：自取卵日开始进行黄体功能支持，患者每天肌肉注射黄体酮油剂(浙江仙琚制药)40 mg，口服达芙通(雅培，荷兰)1片，tid。取卵术后第3～5天根据胚胎情况选择优质胚胎或囊胚进行胚胎移植，周期取消者停止黄体支持。胚胎移植后14 d抽取患者外周血检测β-HCG，若β-HCG为阳性记为生化妊娠；移植后28 d行阴道超声检查，见孕囊和胎心搏动记为临床妊娠，包括宫内或宫外妊娠。确诊临床妊娠者继续黄体支持至孕10周。阴道超声检查发现异位妊娠或患者HCG升高但宫内未见孕囊者记为异位妊娠，孕12周之前的胚胎丢失记为早期流产，孕12～28周的胚胎丢失记为中晚期流产。

6. 观察指标：包括：(1)患者的一般情况：年龄、不孕年限、不孕类型比例、基础FSH(bFSH)、bLH、bE2和窦卵泡计数(AFC)；(2)COS参数：HCG日E2、HCG日P水平、COS天数、Gn总剂量和HCG日子宫内膜厚度；(3)实验室参数：获卵数、移植胚胎数、2PN率、卵裂率、优胚率、胚胎种植率和受精方式；(4)周期妊娠结局：周期取消率、临床妊娠率、生化妊娠率、异位妊娠率、早期流产率和中晚期流产率。

三、统计学分析

结 果

一、一般情况比较

3组患者的年龄、不孕年限、bFSH、bLH、bE2、AFC和不孕类型比例等指标比较差异没有统计学意义(P>0.05)(表1)。

二、COS参数比较

3组患者的HCG日E2水平、HCG日P水平、HCG日子宫内膜厚度、Gn天数和Gn总剂量等指标比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。与长方案组相比，超长方案组的HCG日E2水平显著降低，而HCG日子宫内膜厚度、Gn天数、Gn总剂量显著升高(P<0.05)；拮抗剂组的HCG日P水平显著高于长方案组(P<0.05)。与超长方案组相比，拮抗剂方案组的HCG日E2水平、HCG日P水平显著升高，而HCG日子宫内膜厚度、COS天数、Gn总剂量显著降低(P<0.05)(表2)。

表1 三组患者的一般情况比较[(-±s)，%]

表2 各组之间COS参数的比较(-±s)

三、实验室指标比较

与长方案组相比，超长方案组2PN率显著降低，但胚胎卵裂率显著升高(P<0.05)；拮抗剂方案组卵裂率和优胚率均显著高于长方案组(P<0.05)。超长方案组的胚胎种植率为37.6%，显著高于长方案组和拮抗剂方案组(P<0.05)。3组患者的获卵数、移植胚胎数、受精方式比例组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 各组之间实验室指标比较[(-±s)，%]

四、周期妊娠结局比较

本研究中，长方案组共183个鲜胚移植周期，超长方案组123个周期，拮抗剂方案组192个周期。研究结果显示，长方案组临床妊娠率为41.5%，超长方案组为52.8%，拮抗剂方案组为35.9%，拮抗剂方案组临床妊娠率显著低于超长方案组(P<0.05)，超长方案组临床妊娠率与长方案组相比无显著性差异(P>0.05)；3组患者的周期取消率、生化妊娠率、异位妊娠率、早期流产率和中晚期流产率比较差异均无统计学意义(P>0.05)(表4)。

表4 各组之间周期妊娠结局的比较(%)

讨 论

本文为回顾性的队列研究，比较了长方案、超长方案和拮抗剂方案进行COS的3组PCOS患者第1个IVF/ICSI-ET周期的COS参数和周期妊娠结局，旨在探讨何种COS方案更适合于PCOS患者。

本研究中，3组患者的一般资料无显著性差异，具有可比较性。超长方案组的HCG日E2水平显著低于长方案和拮抗剂方案组，而COS天数、Gn总量、HCG日子宫内膜厚度均显著高于长方案组和拮抗剂方案组；超长方案组的胚胎种植率和临床妊娠率显著高于拮抗剂方案组，但3组患者的获卵数、移植胚胎数、周期取消率、生化妊娠率、异位妊娠率、早期流产率和中晚期流产率比较均无显著性差异(P>0.05)。

目前临床上存在的 COS 方案包括标准超长方案、长方案、拮抗剂方案、微刺激方案及未成熟卵母细胞体外培养(IVM)等。传统的长方案曾被广泛应用于IVF助孕人群，但应用于PCOS患者常表现为周期取消率高、卵母细胞过多和OHSS发生率高等特点[3]，且指南指出PCOS患者是OHSS发生的高危人群，不推荐将长方案作为PCOS患者的常规选择[1]。近年来许多学者就何种COS方案更适合于PCOS患者进行了大量的研究。超长方案多应用于子宫内膜异位症患者，后被提出可以用于PCOS患者，有助于改善患者的内分泌状态，且有研究表明超长方案可以获得与长方案相似的妊娠结局[5，13]。邢蕊[14]通过对比超长方案和拮抗剂方案两组PCOS患者的妊娠结局，发现超长方案组患者的胚胎种植率和临床妊娠率高于拮抗剂方案组，而COS天数和Gn总剂量高于拮抗剂组，差异具有统计学意义(P<0.05)；蔡文元等[15]的临床研究发现，对于卵巢高反应人群，拮抗剂方案组与改良超长方案组相比，其胚胎种植率、临床妊娠率和活产率均低于改良超长方案组，且其周期取消率和中重度OHSS发生率低于改良超长方案组，差异具有统计学意义(P<0.05)。这与本研究的结果一致。亦有学者将拮抗剂方案应用于PCOS患者，但其对妊娠结局的影响目前仍有争议[16-18]，目前普遍接受的观点是拮抗剂方案COS可以获得与长方案相同的妊娠结局，但可以降低患者的周期取消率和OHSS发生率。

近年来研究发现，超长方案COS可以改善患者的内分泌状态。超长降调节方案可通过抑制黄体晚期内源性FSH的上升，促进卵泡发育的同步化，并且长效GnRH-a可降低盆腔中对胚胎产生毒性的白细胞介素1(IL-1)和肿瘤坏死因子(TNF)的浓度，改善盆腔内环境而有利于胚胎着床[19]。超长方案COS过程中对垂体进行了充分的降调节，有效的抑制了内源性的LH峰，改善了患者的生殖内环境，其FSH、LH、E2水平的下降导致COS过程中COS天数和Gn剂量的增加，亦可能是由于过早开始Gn促排导致。此外，还有研究表明，超长方案组HCG日子宫内膜厚度和形态显著优于拮抗剂组。长效GnRH-a可直接作用于子宫内膜细胞，通过减少促进有丝分裂因子的释放及增加细胞凋亡，最终改善子宫内膜的容受性[15，20]。因此推测超长方案组子宫内膜容受性较好。而超长方案组的胚胎种植率的确较拮抗剂方案组显著上升。

但本文尚存在以下的局限性：(1)有观点认为，拮抗剂方案COS时患者FET周期的成功妊娠率较高，而本研究未能纳入患者FET周期的临床数据，可能造成结果的不够全面；(2)本文中未能分析患者更多的临床资料，如活产率、妊娠期并发症发生率以及新生儿缺陷发生率等指标；(3)目前有观点认为口服避孕药预处理可以影响子宫内膜容受性，不推荐在鲜胚周期进行胚胎移植[21-22]，但本研究中所有的患者均采用口服避孕药预处理，并在鲜胚周期进行胚胎移植，可能会对结局产生影响；(4)本研究为回顾性队列研究，所选择的COS方案依赖于主诊医生临床经验和患者的选择，可能存在选择性偏倚。

综上，超长方案虽显著增加了PCOS患者的COS天数和Gn总剂量，但也可使患者的临床妊娠率显著高于拮抗剂方案组。此外，超长方案组患者的临床妊娠率也有高于长方案组的趋势，虽然差异尚无统计学意义。因此我们认为超长方案更有利于PCOS患者。但鉴于本研究为回顾性研究，存在一定的选择性偏倚，因此该结论尚需更高质量的随机对照研究加以佐证。