不同手术方法对Ⅰ度峡部裂型腰椎滑脱症患者脊柱-骨盆矢状面参数及临床疗效的影响

付索超 张清顺 张 宇 艾福志

(中国人民解放军南部战区总医院骨科医院脊柱二科，广东省广州市 510000，电子邮箱：fusuochao@163.com)

腰椎滑脱症是一种常见的腰椎疾病，多由脊柱退变引起。部分腰椎滑脱患者伴有椎弓峡部不连，称为腰椎峡部裂，X线及CT检查可见椎板的一侧或双侧峡部骨质不连续，从而形成假关节[1]。峡部裂型腰椎滑脱症患者常伴有椎管狭窄，临床多以腰痛、间歇性跛行和下肢放射痛等表现为主。手术仍是目前治疗腰椎滑脱的主要方法，而治疗后脊柱-骨盆矢状面参数及脊柱矢状面是否平衡越来越受到人们的重视[2]。本研究观察不同手术方法对Ⅰ度峡部裂型腰椎滑脱症患者脊柱-骨盆矢状面参数及临床疗效的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2014年3月至2017年6月期间我院收治的60例Ⅰ度峡部裂型腰椎滑脱患者的临床资料，其中男性31例，女性29例，年龄56～71(61.2±2.7)岁；腰椎滑脱节段L314例，L424例，L522例。纳入标准：(1)顽固性腰痛、下肢放射痛和间歇性跛行等临床症状较重，经正规保守治疗6个月以上症状无缓解；(2)根据腰椎X线片及Meyerding分级诊断为Ⅰ度峡部裂型腰椎滑脱，即椎体向前滑移程度不超过椎体中部矢状径的1/4。排除标准：(1)病理性腰椎破坏导致不稳，包括腰椎感染、肿瘤、结核等患者；(2)临床资料不完整者；(3)既往有脊柱手术史者。按手术方法将患者分为观察组与对照组，每组30例。两组患者的性别、年龄、病程、腰椎滑脱节段分布等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法 观察组患者采用后路切开复位联合椎间融合内固定术治疗，对照组患者采用后路切开复位联合椎板间植骨融合术治疗，所有手术均由同一组医生实施。两组均采用气管插管合并静脉全身麻醉，取俯卧位，常规术野消毒铺单，胸部及髂嵴处垫枕，以责任节段为中心，行腰背后正中长约8～10 cm纵向切口，依次切开皮肤及皮下组织，骨膜下剥离骶棘肌，并用椎板拉钩将软组织向两侧牵开，充分显露手术节段相邻椎体上下关节突及两侧椎板，以人字嵴顶点为椎弓根螺钉进钉标志，C型臂X线机透视定位满意后，置入合适直径及长度的椎弓根螺钉，连接预弯的钉棒，组成钉棒固定系统。对观察组患者，切除病变责任节段的上位椎体部分椎板及下关节突，抵达椎间隙，切除相应节段的间盘髓核及减压，以铰刀、终板刮刀处理软骨及骨性终板，将软骨终板彻底刮除，骨性终板处理至骨面渗血，植入大小合适的椎体间融合器(威高公司，10 mm×26 mm)，锁紧远端椎体椎弓根钉螺帽，使用加压器对椎体间适当加压，然后锁紧近端椎体钉螺帽。对照组患者处理存在峡部裂椎体的双侧峡部断端硬化骨质，直至断面渗出新鲜血，用Kerrison枪式咬骨钳小心咬除部分椎板，切除突出的髓核减压，然后在一侧髂后上棘做长约5 cm斜行切口，切开皮肤，暴露骨皮质，用骨刀凿取含双侧骨皮质的骨板，咬成大小合适(约3 mm×3 mm×3 mm)的骨粒，植入双侧峡部断端及椎板表面，进行植骨融合。两组患者均加压包扎，伤口常规放置引流管。两组患者术后均给予抗感染等对症治疗，术后10 d左右视伤口愈合情况拆线；术后3个月内佩戴支具固定下地活动；术后3个月内避免过度负重活动，术后6个月返院复查X线片。

1.3 观察指标

1.3.1 脊柱、髋关节和膝关节功能：术前及术后6个月采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry dysfunction index，ODI)[3]评价两组患者脊柱功能，采用Harris评分[4]评价两组患者髋关节功能，采用美国特种外科医院(Hospital for Special Surgery，HSS)评分[5]评价两组患者膝关节功能。ODI：0～20%为轻度功能障碍；21%～40%为中度功能障碍；41%～60%为重度功能障碍；>60%为极重度功能障碍，需卧床休息。Harris评分：满分100分，>90分为优良,80～89分为较好,70～79分为尚可,<70分为差。HSS评分：>85分为优，70～84分为良，60～69分为中，<59分为差。

1.3.2 脊柱-骨盆矢状面参数 比较两组患者术前及术后6个月脊柱-骨盆矢状面参数。脊柱矢状面参数包括胸椎后凸角、腰椎前凸角、矢状面平衡及颌眉角。脊柱后凸角采用Cobb 法测量，包括胸椎后凸角(T2～12)、腰椎前凸角( L1～S1)。矢状面平衡：测量C7铅垂线至S1后上角的距离。颌眉角：下颌-眉弓的连线与地面垂线的夹角[6]。骨盆参数包括骶骨倾斜角(sacrum slope，SS)、骨盆倾斜角(pelvic tilt，PT)、骨盆入射角(pelvic incidence，PI)。SS：S1上终板和水平线的夹角。PT：S1终板中点和股骨头中心连线与垂直线的夹角。PI：经S1上终板中点作该终板的垂线与S1上终板的中点与股骨头中心连线的夹角，若双侧股骨头不重叠，取两股骨头中心连线的中点作为中心点。

1.3.3 围术期指标 比较两组患者术中出血量(根据引流瓶中的血量及纱布综合统计得出)、手术时间及术后引流量。

1.4 统计学分析 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用例数或百分比表示，比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者围术期指标比较 观察组术中出血量、手术时间及术后引流量均多于或长于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组患者围术期指标比较(x±s)

2.2 两组患者手术前后Harris评分、HSS评分、ODI比较 两组患者术前Harris评分、HSS评分及ODI比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后6个月，两组患者Harris评分、HSS评分及ODI均高于术前，且观察组均高于对照组(均P<0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后Harris评分、HSS评分、ODI比较(x±s)

组别nHSS评分(分)术前术后t值P值观察组3056.5±3.887.1±6.8-21.516<0.001对照组3056.8±3.7-78.5±6.4 16.078<0.001 t值-0.310 5.044P值 0.758<0.001

2.3 两组患者手术前后脊柱-骨盆矢状面参数比较 两组患者术前脊柱参数差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后6个月，两组患者胸椎后凸角、矢状面平衡及颌眉角均低于术前，腰椎前凸角均高于术前(均P<0.05)，观察组术后矢状面平衡小于对照组，颌眉角大于对照组(P<0.05)，而两组术后其他脊柱参数差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表4。两组患者术前骨盆参数比较差异均无统计学意义(均P>0.05)；术后6个月，两组患者SS均高于术前，PT均低于术前，且观察组SS高于对照组，PT低于对照组(均P<0.05)，而两组手术前后PI差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表5。

表4 两组患者手术前后脊柱参数比较(x±s)

组别n矢状面平衡(cm)术前术后t值P值颌眉角(°)术前术后t值P值观察组3035.8±4.612.3±3.812.293<0.00162.6±5.714.9±1.644.130<0.001对照组3036.2±5.014.6±4.317.940<0.00164.0±5.513.7±1.847.607<0.001 t值-0.322-2.195-0.9682.729P值 0.748 0.032 0.337 0.008

表5 两组患者手术前后骨盆参数比较(x±s，°)

组别nPT术前术后t值P值观察组3024.8±4.315.9±3.19.196<0.001对照组3025.3±2.519.4±2.19.898 0.001 t值-0.551-5.120P值 0.582<0.001

3 讨 论

椎板间植骨融合术和椎间融合内固定术是治疗峡部裂型腰椎滑脱症的两种常规术式。以往研究多局限于比较两种术式的手术创伤大小、术后融合和腰椎功能等，对骨盆-脊柱参数的影响研究较少见。脊柱-骨盆的形态在维持人体矢状面平衡方面具有重要作用，最新研究发现，脊柱-骨盆是一个复合体，它的作用是以最小能耗将躯干的负荷向下肢传导并保持平衡，一旦这种平衡被破坏，脊柱将以各种代偿方式来维持平衡，从而导致脊柱及关节的功能改变[5-7]。PI、PT、SS、腰椎前凸角、矢状面轴向垂直距离是脊柱-骨盆矢状面参数的重要组成部分，这些参数的变化常常提示椎体前移，影响脊柱-骨盆复合体的整体形态[8-9]。

本研究结果显示，观察组患者术后Harris评分、HSS评分、ODI均高于对照组(均P<0.05)，说明后路切开复位联合椎间融合内固定术治疗Ⅰ度峡部裂型腰椎滑脱症对患者脊柱、髋关节及膝关节功能的改善优于后路切开复位联合椎板间植骨融合术。本研究中，两组患者术后并无明显的畸形和器质性改变，提示脊柱、髋关节及膝关节功能的改变可能与术后不同的应力变化和骨盆-脊柱矢状面参数变化有关。PI、PT和SS是常用的评价骨盆形态的参数。PI不受患者姿势影响，与年龄呈正相关，而PT 和 SS 受体位影响较明显[10-11]。Ⅰ度峡部裂型腰椎滑脱症患者由于术前椎体滑脱使身体重力传导中心偏移，从而导致PT值加大，骨盆倾斜较多，为达到人体重心平衡骨盆必须代偿，从而导致SS减小。经手术治疗后纠正了腰椎滑脱，恢复了患者脊柱序列的连续性，腰椎峡部剪切力也有所降低，因此PT降低。本研究结果显示，两组患者手术前后PI差异均无统计学意义(均P>0.05)，而观察组患者术后SS高于对照组，PT低于对照组(均P<0.05)，说明采用后路切开复位联合椎间融合内固定术治疗Ⅰ度峡部裂型腰椎滑脱症更有利于改善患者骨盆参数。脊柱矢状面参数与骨盆参数共同维持躯干在矢状面上的整体与局部平衡[12]。Lafage等[13]研究发现，脊柱矢状面平衡参数与 PT 存在线性相关，经手术治疗后腰椎滑脱症患者C7铅垂线后移和矢状面平衡均减小，同时脊柱须增大腰椎前凸及减小骨盆的后旋状态以适应术后的矢状面平衡。本研究结果显示，两组患者术后胸椎后凸角、矢状面平衡及颌眉角均低于术前，腰椎前凸角均高于术前(均P<0.05)，观察组术后矢状面平衡小于对照组，颌眉角大于对照组(P<0.05)，而两组术后其他脊柱参数比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，说明滑脱矫正后机体获得代偿的能力更佳，后路切开复位联合椎间融合内固定术对脊柱生理性的重建更好，可减少矫形丢失[14]。本研究结果还显示，观察组术中出血量、手术时间及术后引流量均多于或长于对照组(均P<0.05)，但组间差异不大，这可能与椎间融合内固定术的操作步骤多于椎板间植骨融合术有关。

综上所述，与后路切开复位联合椎板间植骨融合术相比，采用后路切开复位联合椎间融合内固定术治疗Ⅰ度峡部裂型腰椎滑脱症可缩短患者手术时间，减少术中出血量，更有利于恢复患者脊柱-骨盆矢状面参数，维持脊柱稳定性，避免矫形角度的丢失。但由于本研究随访时间较短、纳入研究的样本量较少，其中长期疗效还需要进一步观察。