谷赖胰岛素不同注射方式治疗对2型糖尿病患者围术期血糖控制的有效性和安全性▲

叶盛开 任 霞 陈海英

(中国人民解放军联勤保障部队第967医院内分泌科，辽宁省大连市 116021，电子邮箱：yeshengkai@163.com)

糖尿病是由遗传和环境因素共同引起的一组以糖代谢紊乱为主要表现的临床综合征[1]，与心脑血管疾病、恶性肿瘤一起被称为危害人类健康的三大疾病[1-2]。近年来，糖尿病的患病率逐年上升，已经成为全球性的公共健康问题[3]，而中国的糖尿病患病情况更加严峻[4]。大约有50%的糖尿病患者要接受各类手术治疗，高血糖不仅增加手术感染等并发症发生风险，而且其手术死亡率是非糖尿病患者的2倍甚至更多[5-6]。因此，良好的血糖控制是糖尿病患者手术预后良好的关键，糖尿病的管理和治疗已成为临床医师重点关注的课题[7]。谷赖胰岛素是一种新型的速效人胰岛素类似物[8]，目前国内关于谷赖胰岛素对2型糖尿病患者围术期血糖控制的研究较少。本研究探讨谷赖胰岛素不同注射方式治疗在2型糖尿病患者围术期血糖控制中应用的效果和安全性，为制定2型糖尿病患者围术期降糖策略提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年5月至2019年1月期间在我院进行手术治疗的2型糖尿病患者141例，其中男性74例，女性67例，年龄(56.9±11.5)岁；肝脏手术17例，肠道手术14例，乳腺手术3例，骨关节手术34例，脊柱手术39例，肾脏手术23例，前列腺及膀胱手术11例。纳入标准：(1)2型糖尿病诊断符合1999年世界卫生组织糖尿病诊断标准[9]；(2)入院前均应用口服降糖药物治疗(磺脲类、格列奈类、二肽基肽酶-4抑制剂、双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类等)或者口服降糖药物联合基础胰岛素治疗；(3)体质指数≤40 kg/m2；(4)入院前1 周内2 次空腹末梢血糖值在11.1 mmol/L以上；(5)男性或非孕期女性,年龄在18～90岁之间；(6)同意参与本研究并签署知情同意书。排除标准：(1)1型糖尿病；(2)合并严重心、肝、肾、恶性肿瘤、自身免疫性疾病或对胰岛素过敏者；(3)服用药物或者自身基础疾病影响血糖及疗效者。按照随机数字表法将患者分为皮下注射谷赖胰岛素(subcutaneous injection of insulin glulisine，SII-G)治疗组48例，胰岛素泵持续输注谷赖胰岛素(continuous injection of insulin glulisine by insulin pump,CII-G)治疗组47例和皮下注射赖脯胰岛素(subcutaneous injection of insulin lispro，SII-L)治疗组46例。3组患者的性别、年龄、体质指数、基础疾病患病情况、烟酒史、糖尿病病程、空腹血糖、餐后2 h血糖和糖化血红蛋白等一般资料比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准通过。

表1 3组患者的一般资料比较

组别n高血压病[n(%)]肌酐清除率(x±s,mL/min)空腹血糖(x±s,mmol/L)餐后2 h血糖(x±s,mmol/L)糖化血红蛋白(x±s,%)糖尿病病程(x±s,年)SII-G4818(37.5)67.3±9.311.7±2.6 16.1±3.29.7±1.15.3±1.4SII-L4618(39.1)70.3±10.412.3±2.7 15.7±2.99.6±1.35.9±1.7CII-G4717(36.2)71.4±10.911.9±2.1 15.9±2.79.6±1.75.6±1.5 F(χ2)值0.0872.0530.7100.2170.0821.792P值0.9570.1320.4940.8050.9120.171

1.2 方法 入院后，SII-G组和SII-L组患者术前及术后非禁食阶段每餐前分别给予皮下注射谷赖胰岛素(赛诺菲安万特制药有限公司，批号：S20150013)和赖脯胰岛素(礼来制药有限公司，批号：H20140556)治疗，初始用量为6～8 U，根据血糖监测结果及饮食情况每餐前调整胰岛素用量；术中及术后禁食阶段经过静脉常规滴注胰岛素控制血糖。CII-G组患者采用美敦力胰岛素泵持续输注谷赖胰岛素，胰岛素泵中每天使用胰岛素基础量的起始量为患者体重(kg)×0.25，术前每餐前给予泵注大剂量(6～8 U)谷赖胰岛素治疗。3组患者住院期间均未口服降糖药物。3组患者均在血糖控制稳定后行手术治疗，血糖控制稳定标准为：3.9 mmol/L<空腹血糖<7.0 mmol/L，3.9 mmol/L<餐后2 h血糖<10.0 mmol/L，并持续至少48 h。术中及术后禁食阶段均停用胰岛素，术后恢复进食后再给予与术前同种类的胰岛素治疗。

1.3 观察指标 比较3组患者血糖控制稳定所用时间、住院时间、每日胰岛素用量、住院总费用、术后感染及围术期低血糖发生情况。空腹血糖<3.9 mmol/L为低血糖，空腹血糖<2.8 mmol/L为严重低血糖[10]。

1.4 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料用(x±s)表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t法；不满足方差齐性的，多组间比较采用Welch检验，两两比较采用Tcnmhane′sT2检验，计数资料以例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

3组患者血糖控制稳定所用时间、住院时间、每日胰岛素用量及住院总费用比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，其中CII-G组每日胰岛素用量均少于SII-G组和SII-L组(均P<0.05)，而SII-G组和SII-L组每日胰岛素用量无统计学差异(P>0.05)；SII-L组血糖控制稳定时间、住院时间及住院总费用均长于或多于CII-G组和SII-G组(均P<0.05)，而CII-G组和SII-G组血糖控制稳定时间、住院时间及住院总费用无明显差异(均P>0.05)。3组患者围术期低血糖发生率及术后感染发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。

表2 3组患者围术期指标比较

注：与CII-G组比较，#P<0.05；与SII-L组比较，*P<0.05。

3 讨 论

糖尿病患者的血糖控制不佳，可导致手术患者术前准备时间及住院时间延长，住院费用和感染机会增加，有效的围术期血糖控制对糖尿病患者的手术效果起着至关重要的作用[11]。因此，在围术期如何有效、安全地控制糖尿病患者的血糖成为决定手术成败、提高手术成功率、减少围术期并发症和住院时间的重要环节，而合理选择降糖药物和降糖方式显得越来越重要[12]。

由于胰岛素具有起效快、疗效可控等优势，其在围术期的降糖治疗中应用越来越广泛，胰岛素注射的方式也多种多样[12]。既往多采用预混胰岛素多次皮下注射控制糖尿病患者血糖，但是其皮下注射时吸收和达峰速度相对较慢，难以使血糖快速达到理想范围，且容易致低血糖，不能完全适应围术期的降糖要求。因此，速效胰岛素多次皮下注射或胰岛素泵治疗越来越受临床医师的青睐。两者的特点是都可以提供餐前大剂量胰岛素以控制餐后血糖，同时可以根据围术期患者的血糖波动及每日多次进餐等特点，给予多次皮下注射不同剂量的胰岛素，而胰岛素泵为24 h脉冲式持续输注胰岛素，可以不间断地提供患者基础胰岛素用量[13]。两种治疗方式都可以提供个体化的围术期降糖治疗模式，减少中长效胰岛素可能出现的围术期血糖波动情况。谷赖胰岛素是一种起效快、作用时间短的新型胰岛素类似物，皮下注射起效迅速，可在进餐时甚至于餐后注射[8]；与人胰岛素相比，其是将人胰岛素B链3位的门冬氨酸替换为赖氨酸、第29位的赖氨酸替换为谷氨酸而成，替换后的谷氨酸可以与A链N端首尾相连，改变单体分子间空间结构和静电排斥，从而改变单体和低聚体之间的平衡，进一步增加谷赖胰岛素单体的稳定性。药动学研究表明，谷赖胰岛素的吸收速度及峰浓度约为常规胰岛素的2倍[14]；而其在皮下注射后吸收比赖脯胰岛素快8.3 min，起效比赖脯胰岛素快10 min[15]，因此，谷赖胰岛素具有性质稳定、皮下吸收及起效均快速的特点，在临床上得到越来越广泛的应用。

本研究分别采用SII-G和CII-G控制2型糖尿病患者围术期血糖，并与SII-L的效果进行比较，结果显示，CII-G组每日胰岛素用量均少于SII-G组和SII-L组(均P<0.05)，而SII-G组和SII-L组每日胰岛素用量无统计学差异(P>0.05)；SII-L组血糖控制稳定时间、住院时间及住院总费用均长于或多于CII-G组和SII-G组(均P<0.05)，而CII-G组和SII-G组血糖控制稳定时间、住院时间及住院总费用无统计学差异(均P>0.05)；3组患者围术期低血糖发生率及术后感染发生率比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。这些结果提示，围术期的血糖控制方式多样，针对不同的胰岛素种类和不同的注射方式，需要合理的应用和调整剂量，以减少低血糖和术后感染发生率，但是不同种类的胰岛素起效速度及降糖效果对于患者住院时间和住院总费用有显著的影响，谷赖胰岛素起效速度与降糖效果可能比赖脯胰岛素更好。大多数2型糖尿病患者自身存在一定的生理性胰岛素分泌，尤其是病程较短的糖尿病患者，可以减少应用外源性中长效胰岛素，因此SII-G组和SII-L组均未应用长效胰岛素补充基础量的胰岛素，却仍然有很好的血糖控制效果。本研究中应用谷赖胰岛素的CII-G组和SII-G组患者的血糖控制稳定时间、住院时间、住院总费用并无统计学差异，考虑与谷赖胰岛素起效快速以及大多数患者有一定的生理性胰岛素分泌能力有关。本研究中CII-G组患者每日胰岛素用量最少，考虑原因为胰岛素泵注射胰岛素的方式更加持续平稳，注射针头始终在皮下留存，胰岛素注射用量更精准，作用发挥得更充分；而胰岛素笔注射前需排除笔内空气，其过程可能耗费一定量胰岛素；此外，胰岛素笔注射胰岛素后容易出现少量胰岛素外渗现象，因此为了保证降糖效果，往往需要适当增加胰岛素的用量。

综上所述，糖尿病患者围术期采用谷赖胰岛素不同注射方式进行降糖治疗均安全、有效，效果均较赖脯胰岛素更好，而采用CII-G可减少患者每日胰岛素用量。本研究仍存在观察时间短、样本例数较少等不足，后续的研究将进一步探讨围术期的降糖治疗手段。