儿科重症监护病房患儿存在高营养风险的影响因素及对临床结局的影响▲

杨志勇 唐倩倩 韦 丹

(1 广西医科大学第一附属医院PICU，南宁市 530021，电子邮箱：13407742223@163.com； 2 广西医科大学，南宁市 530021)

营养风险指现存或潜在的由营养因素导致的不良临床结局的风险[1-2]，与感染并发症、住院时间、机械通气率等临床结局密切相关，合理营养支持可以改善临床结局[3-4]。随着重症医学的发展，危重症患儿的营养风险评估及早期营养干预逐渐被临床医生认识及重视。但我国儿科住院患儿的营养风险评估起步较晚，营养风险与患儿临床结局相关性的研究尚处于起步阶段[5-6]。儿科营养不良筛查工具(Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics，STAMP)是国内外常用的营养风险筛查及营养不良评估量表之一，具有敏感性及特异性高，操作简单、快捷等特点[7-8]。本研究采用STAMP对在儿科重症监护病房(pediatric intensive care unit，PICU)住院的249例患儿进行营养风险筛查及营养不良评估，并且结合小儿危重评分(Pediatric Critical Illness Score，PCIS)、第三代小儿死亡危险评分(Pediatric Risk of Mortality Ⅲ，PRISM Ⅲ)分别评估病情严重程度及死亡风险，探讨患儿存在高营养风险的影响因素及对临床结局的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2015年8月至2016年6月在广西医科大学第一附属医院PICU住院的249例患儿作为研究对象。纳入标准：年龄1个月至15岁(如为早产儿，纠正胎龄后年龄≥1个月)；首次入住PICU 超过24 h。排除标准：由肝肾病症、心力衰竭或不明原因等引起严重浮肿的患儿，以及近3个月内接受过肠外营养支持的患儿。男性128例，女性121例，年龄1个月至15岁；基础疾病：呼吸系统疾病74例(29.7%)，循环系统疾病44例(17.7%)，中枢神经系统疾病51例(20.5%)，血液系统13例(5.2%)，消化系统疾病9例(3.6%)，外科疾病34例(13.7%)，其他24例(9.6%)。根据营养风险筛查结果将患儿分为中低营养风险组127例，高营养风险组122例。本研究经过我院伦理委员会批准，家属同意并在知情同意书上签字。

1.2 收集资料 (1)收集患儿身高、体重、性别、年龄、疾病诊断(首次诊断)，计算体质指数。(2)记录入住PICU后24 h内的血清白蛋白、前白蛋白、钙、25-羟维生素D[25-hydroxyvitamin D,25-(OH)D]，其中采用日立7600全自动化学分析仪检测白蛋白、前白蛋白、钙水平，采用瑞士罗氏Cobas e601电化学发光分析仪检测25-(OH)D水平。

1.3 营养风险与营养状态评估 入住PICU后24 h内，应用STAMP对患儿进行营养风险与营养状态的评估。(1)营养风险筛查：根据STAMP得分分为低营养风险(0～1分)，中营养风险(2～3分)，高营养风险(4～9分)。(2)营养状态评估：采用2007年世界卫生组织推荐的正常儿童生长曲线为标准，儿童≤5岁时参照正常儿童年龄别体重生长曲线[即年龄别体重的Z值(weight-for-age Z-scores，WAZ)]，儿童>5岁时参照正常儿童年龄别体质量指数生长曲线[即年龄别体质量指数的Z值(body mass index-for-age Z-scores，BAZ)]。-2≤WAZ≤2或-2≤BAZ≤1为营养正常 ；WAZ>2或WAZ<-2，BAZ>1或BAZ<-2为中度营养不良；WAZ>3或WAZ<-3，BAZ>2或BAZ<-3为重度营养不良[9]。

1.4 病情及临床结局的评估 (1)病情危重程度。采用PCIS[10]评估患儿病情的危重程度：① 生命征，包括呼吸、心率、收缩压；② 血气(pH、PaO2)、电解质(血钠、钾)、肾功能(血肌酐或尿素氮)；③ 血液学指标，包括红细胞比容(hematocrit，HCT)和血红蛋白；④ 胃肠功能，即有无腹胀、消化道出血及肠麻痹。总分40～100分，评分越低，病情越重。PCIS>80分为非危重；PCIS为71～80分为危重；PCIS≤70分为极危重。(2)死亡风险。根据PRISM Ⅲ[11]评估患儿的死亡危险：① 心血管与神经系统，包括收缩压、体温、心率、神志改变、瞳孔反射情况；② 酸碱平衡情况与血气分析，包括pH、总CO2、PaO2、PaCO2；③ 血生化检查，包括血糖、血钾、血肌酐、血尿素氮、白细胞、血小板、凝血酶原时间或部分凝血酶时间。分值范围0～74分，分值越高，死亡风险越大。(3)临床结局。观察住院期间是否发生多器官功能障碍综合征(multiple organs dysfunction syndrome，MODS)、是否需要机械通气，记录PICU住院时间、住院第28天的结局(存活、死亡)。

1.5 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，非正态分布的计量资料以[M(P25，P75)]表示，比较采用秩和检验；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验或Mann-Whitney秩检验分析；采用Logistic回归模型进行多因素分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同营养风险患儿的临床资料比较 高营养风险组患儿体重、体质指数低于中低营养风险组，身高矮于中低营养风险组，营养不良率、PRISM Ⅲ及机械通气率高于中低营养风险组，病情重于中低营养风险组(均P<0.05),见表1。

表1 不同营养风险患儿的临床资料比较

2.2 PICU患儿高营养风险的影响因素 以2.1中有统计学意义的指标，即体重、体质指数、身高、营养状态、病情程度、PRISM Ⅲ、机械通气使用情况作为自变量，以是否出现高营养风险为因变量，纳入二元Logistic回归分析模型，变量赋值见表2。结果显示，营养不良、病情重是发生高营养风险的危险因素(均P<0.05)，见表3。

表2 变量赋值表

表3 PICU患儿高营养风险影响因素的Logistic回归分析

2.3 不同营养风险患儿临床结局比较 高营养风险组患儿住PICU时间为5.0(3.0,9.0)d，28 d病死率为13.93%(17/122)，中低营养风险组患儿住PICU时间为6.0(3.0,10.0)d，28 d病死率为8.66%(11/127)，两组患儿住PICU时间及28 d病死率差异无统计学意义(z=-1.836，P=0.066；χ2=1.734，P=0.188)。

3 讨 论

PICU患儿为营养风险及营养不良的高发人群。一项针对506例危重患儿的调查资料显示，患儿存在高营养风险及营养不良检出率分别为51%、50%[12]。而营养风险可增加不良临床结局的发生风险，如可增加机械通气率、MODS发生率、感染并发症率及住院时间等[13]。

STAMP是《2018版危重症儿童营养评估及支持治疗指南(2018，中国，标准版)》推荐的筛查工具之一[14]，具有实用性强、稳定性好、易于操作的特点。国内外大样本数据表明，基于STAMP的营养风险与临床结局相关[6，15]。本研究结果显示，PICU患儿高营养风险发生率为49.0%(122/249)，与国内文献[12，16]报告相关结果相似。有学者报告婴儿高营养风险发生率最高[12，17]，年龄为营养风险保护因素[16]，这可能与低龄儿童生长发育快能量需求高，或脏器功能发育未成熟，易出现消化功能紊乱导致能量负平衡有关。但本研究中，两组不同营养风险患儿年龄差异无统计学意义(P>0.05)，考虑与本研究纳入病例数相对较少有关，亦可能与患儿疾病构成比不同有关，本研究中肺炎、化脓性脑膜炎、先天性心脏病患儿较多，发病年龄较早。还有研究表明，存在高营养风险患儿白蛋白、前白蛋白更低[18-19]，低白蛋白为营养风险发生危险因素[18]，营养不良患儿维生素D更低[15]。也有研究显示，不同营养风险组白蛋白水平无差异，但高营养风险组前白蛋白水平更低[20-21]。但本研究结果显示，不同营养风险组患儿的血清白蛋白、前白蛋白、25-(OH)D及钙水平差异均无统计学意义(均P>0.05)，与上述文献报告结果不完全相同，可能与血清学指标易受疾病影响，用于评估营养不良的敏感性及特异性不高有关[22]。本研究Logistic回归分析结果显示，营养不良、病情重是发生高营养风险的危险因素(P<0.05)，这与相关文献[18]报告结果相似，提示PICU患儿病情与营养风险相关。

营养不良的患儿能量摄入及贮存均不足，处于分解增加状态，多个脏器功能低下，包括循环系统心肌收缩减弱、供血不足，消化系统胃肠动力减退、吸收障碍，神经脑细胞成分改变，免疫系统细胞及体液免疫功能减退，内分泌紊乱导致胰岛素样生长因子减少、生长停滞等，这均可增加临床不良预后的风险[23-24]。本研究结果显示，高营养风险组患儿较中低营养风险组病情更重，死亡风险更高(P<0.05)，与Pavic等[25]的研究结果相似。但两组患儿住PICU时间及28 d病死率差异无统计学意义(P>0.05)，可能与本研究的营养风险和营养状态评估是在患儿入住PICU后24 h内进行，而临床医师根据评估结果，对有营养高风险和营养不良的患儿采取积极的干预措施，从而改善了患儿的预后有关，但这有待进一步大样本研究证实。

总之，危重患儿受到感染、手术、创伤等应激后，食欲下降[26]，分解、消耗增加、合成减少，存在较大的营养风险。营养不良、病情重的患儿营养风险更高，而高营养风险者临床结局可能更差。对PICU患儿进行营养风险筛查，分析营养风险影响因素，或可以更好地指导营养管理，改善患儿临床结局，促进康复。