关节镜下缝线固定结合Endo-Button 治疗后交叉韧带止点撕脱性骨折的疗效分析

宓云峰，贾学文，朱迎春

[宁波市第一医院（浙江大学宁波医院） 骨科，浙江 宁波 315010]

随着交通事故及运动损伤的增加，膝关节外伤越来越多见，后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）胫骨止点撕脱性骨折在临床也较为常见[1]。以往的文献[2-3]报道，国内外学者多数选择切开复位内固定治疗。随着运动医学的蓬勃发展，关节镜技术越来越成熟，国内外很多学者选择在关节镜下治疗，也取得了较好的临床疗效[4-7]。但是，临床上目前仍然缺乏一套公认的标准手术方法[8]，尤其对于固定方式的选择，临床上仍然存在很多争议。因此，本研究设计了一种PCL 胫骨止点撕脱骨折的固定方法。回顾性分析本院收治的16 例PCL 胫骨侧止点撕脱骨折患者，采用关节镜下缝线固定结合Endo-Button 固定，取得了良好的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月-2018年6月本科收治的16例PCL 胫骨侧止点撕脱骨折患者。其中，男10 例，女6 例；年龄23～56 岁，平均38 岁。交通事故伤11例，运动损伤5 例，1 例合并股骨干骨折，1 例合并外踝骨折。纳入标准：所有患者均为新鲜骨折，手术时间为伤后3 ～10 d，平均7 d。手术指征包括：①闭合性PCL 损伤；②PCL 胫骨止点撕脱性骨折部分移位；③PCL 胫骨止点撕脱性骨折完全移位。排除标准：①陈旧性骨折；②膝关节周围其他软组织损伤；③内外侧副韧带或前交叉韧带损伤。

1.2 临床表现

16 例患者均有膝关节疼痛肿胀和屈伸活动受限。术前在麻醉状态下行后抽屉试验（+），所有患者常规行膝关节X 线、三维重建CT 平扫和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检查。国际膝关节文献委员会（International Knee Documentation Committee，IKDC）膝关节主观评分，术前为（48.6±3.4）分。术前Lysholm 膝关节功能评分为（36.6±2.2）分。

1.3 典型病例

患者 男，27 岁，车祸致左膝关节肿痛、活动受限2 h 入院。查体：左膝肿胀明显，浮髌试验阳性，后抽屉试验阳性。诊断：左膝PCL 止点撕脱性骨折。术前CT 和MRI 示PCL 胫骨止点撕脱性骨折，骨折块移位。见图1。

1.4 手术方法

采用硬膜外麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉，仰卧位，大腿根部放置气囊止血带，常规消毒铺巾。通过高位前外侧入路进关节镜镜头，采用标准前内侧入路进操作器械。按序检查整个膝关节，评估关节软骨、内外侧半月板以及前交叉韧带损伤情况，处理相应的合并损伤。将关节镜镜头从高位前外侧入路经PCL和股骨内髁间隙插入后内侧室，监视下做高位膝关节后内侧入路。从该入路插入刨刀、射频，清理胫骨侧撕脱骨块底部的淤血块、纤维瘢痕组织以及游离小碎骨片。手术固定示意图见图2。

图1 术前影像学检查所示Fig. 1 Imaging examinations before operation

图2 PCL 手术固定示意图Fig. 2 Schematic diagram of surgical fixation of posterior cruciate ligament

通过膝关节内侧入路，用抓线钳将PDS-Ⅱ缝线一侧从PCL 前侧绕过，另一侧从PCL 后侧绕过，取抓线钳将PDS-Ⅱ缝线两头从膝后内侧入路抓出，取爱惜邦5 号线1 根，将PDS-Ⅱ缝线作为引线，将爱惜邦5 号线固定在PCL 后侧，用打结器在撕脱骨块上方打SMC 结，将PCL 止点捆扎住（图3A ～B），在胫骨结节内侧做一个长约1.5 cm 的切口，从前内侧入路插入PCL 胫骨隧道定位器，用2 mm 导针从胫骨结节内侧向胫骨后侧PCL 止点处钻一个骨隧道（图3C ～D）。顺着骨隧道将细钢丝绊送入关节腔，通过细钢丝绊将固定缝线两端从骨隧道拉出后，将PCL 胫骨隧道定位器钩端置于骨块上，将骨块向后推压，进行临时复位固定。调整固定缝线使其从骨块后上方跨过，做前抽屉试验，同时拉紧缝线，复位固定骨块，取Endo-Button 1 枚，将缝线穿过Endo-Button 后打结，完成固定，C 臂机透视见胫骨撕脱骨块及Endo-Button 固定位置良好。最后，在镜下确认骨块复位、PCL 张力恢复、屈伸膝关节见骨块固定牢固、无移位，冲洗关节腔，缝合 切口。

图3 关节镜下手术过程Fig. 3 Arthroscopic procedure

图4 术后左膝关节X 线片Fig. 4 X-ray of left knee after surgery

1.5 术后处理和随访

术后常规预防感染、止痛处理，术后24 h 内予以膝关节冰敷，麻醉苏醒后鼓励患者进行股四头肌主动等长收缩，伸直位支具固定。4 周后开始功能锻炼及负重，6 ～8 周后逐步恢复日常生活。术后定期随访，以了解膝关节松弛度、屈伸活动度以及骨折复位和愈合情况。按Lysholm 膝关节功能评分标准进行评估，了解患肢整体功能恢复情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 23.0 统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

本组16 例患者，术后切口均Ⅰ期愈合，术后复查X 线示骨折复位满意。见图4。未发生切口感染、深静脉血栓和内固定松动移位等并发症。16 例患者均获得6 ～36 个月随访，平均19.2 个月。术后6 ～8周所有骨折均愈合，未出现骨折明显移位。术后3 个月，所有患者后抽屉试验均为阴性，1 例患者诉膝关节内侧仍偶有疼痛，对症处理后缓解；另1 例患者屈曲轻度受限，经过积极康复指导后恢复良好。16 例患者IKDC 膝关节主观评分为（93.8±3.2）分，Lysholm膝关节功能评分为（93.6±2.3）分，与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见附表。

附表 治疗前后IKDC 和Lysholm 膝关节评分 比较 （分，±s）Attached table Comparison of IKDC and Lysholm score before and after surgery between the two groups （score，±s）

附表 治疗前后IKDC 和Lysholm 膝关节评分 比较 （分，±s）Attached table Comparison of IKDC and Lysholm score before and after surgery between the two groups （score，±s）

组别 IKDC 膝关节 主观评分Lysholm 膝关节 功能评分术前 48.6±3.4 36.6±2.2术后6 个月 93.8±3.2 93.6±2.3 t 值 37.17 67.47 P 值 0.000 0.000

3 讨论

PCL 胫骨止点撕脱性骨折是一种比较常见的损伤类型。目前，治疗膝关节PCL 的手术方法较多。有文献[9]报道，膝关节后路切开复位空心钉、螺钉或张力带钢丝固定临床效果好。CHEN 等[10]报道，用带齿钢板空心拉力螺钉固定可以取得不错的临床疗效。DOMNICK 等[11]比较了4 种不同固定方式的生物力学强度，发现皮质悬吊钢板固定的生物力学强度最大。有学者[12]建议，通过膝关节后方小切口缝线桥技术固定，SAWYER 等[13]认为，缝线桥固定的生物力学强度要明显高于螺钉固定和传统缝合固定。但上述方法创伤较大，显露及操作比较困难，容易损伤血管神经，对于较小的骨块或粉碎的骨块很难取得理想的固定。

PCL 胫骨止点撕脱性骨折的治疗方案仍存在争议。有文献报道，切开复位技术和关节镜下手术都能取得较好的临床疗效[14]和生物力学强度[15]，关键取决于手术医生的经验和技术。螺钉固定仅适合撕脱骨块较大的患者，但螺钉尾部突起容易引起撞击，对韧带及膝关节屈伸功能造成影响，且螺钉需要二次取出，加重患者的经济负担和痛苦；钢丝固定柔韧性差，存在应力较为集中和骨块切割等问题，仍需二次手术拆除。目前临床尚缺乏既能使骨折块解剖复位又能较好地恢复PCL 张力的更有效的治疗方法[16]。2001年，KIM 等[17]运用后内侧和后外侧入路关节镜下缝线固定治疗PCL 胫骨止点撕脱性骨折。有学者采用双后内入路关节镜下绑扎固定“Y”形骨隧道技术Tight Rope 固定治疗PCL 胫骨止点撕脱性骨折，都取得了较好的临床疗效[18-20]。为使临床操作更便捷，笔者在此基础上尝试采用单后内侧入路关节镜下捆扎固定PCL 胫骨止点撕脱性骨折，对16 例急性PCL 撕脱性骨折的患者采用关节镜下缝线固定结合Endo-Button治疗，也取得了满意的临床效果。关节镜手术比传统切开复位内固定手术治疗此类骨折，具有创伤小和不易损伤血管神经的优点，可以对膝关节内结构进行全面探查，及时处理其他合并损伤（如半月板损伤、前交叉韧带损伤和软骨损伤等），直接清除脱落的小碎骨片和血凝块，并且能确保骨折块在关节镜直视下精确复位，还可判断膝关节在屈伸活动PCL 的张力及功能是否正常。

综上所述，关节镜下缝线固定结合Endo-Button技术可用于急性PCL 胫骨侧止点撕脱性骨折、部分移位或完全移位者，尤其适用于粉碎型骨折和骨块较小的骨折，手术操作简便、微创、固定可靠，术后恢复快，短期临床疗效较好。但也存在其局限性，如：纳入的病例数偏少、缺乏相应的对照组和随访时间偏短等，远期疗效还有待进一步观察。