内镜下钛夹辅助组织胶联合聚桂醇治疗合并胃肾或脾肾分流道的胃底静脉曲张*

许秋泳，陈和清，许耀斌，黄文宝，林淑惠，许宝慧，郑毅超，赖亚栋

（福建医科大学附属漳州市医院 消化内科，福建 漳州 363000）

食管胃静脉曲张破裂出血是消化系统的危急重症之一，是导致肝硬化患者死亡的主要原因。与食管静脉曲张相比，胃底静脉曲张的静脉瘤体往往较大，一旦破裂出血更凶险，出血量更大、速度快，且易反复出血，有更高的死亡率[1]。内镜下的套扎术、硬化剂及组织胶注射术已广泛用于静脉曲张破裂出血的治疗，国内外近年来颁布的相关指南均将内镜下治疗作为食管胃静脉曲张的一级预防、急诊止血和二级预防的首选治疗措施[2-3]，而组织胶注射治疗胃底静脉曲张是公认的有效治疗措施。由于胃底静脉曲张的曲张静脉粗大，尤其是孤立性胃静脉曲张多存在门体分流道（胃肾分流道或脾肾分流道）[4-5]，血液流速快，组织胶注射治疗时可能出现严重的甚至是致命的并发症，即：异位栓塞[6]。目前，经静脉球囊闭塞逆行栓塞术（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration，B-RTO）、内镜超声引导下弹簧圈置入+组织胶注射、经颈静脉肝内门体分流术（transjugular intrahepatic porto system stent-shunt，TIPS）等方案可以应用于这类患者，以预防异位栓塞，但尚无统一方法。本院采用内镜下钛夹辅助组织胶联合聚栓醇进行治疗，取得良好的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究2016年6月-2018年6月本院收治的肝硬化患者，经胃镜检查及门静脉系统血管CT 成像（computerized tomography angiography，CTA）检查，证实合并有胃肾分流道或脾肾分流道的胃底静脉曲张患者共32 例。其中，男23 例，女9 例，年龄33 ～81 岁，平均年龄（53.73±14.12）岁；乙肝肝硬化20 例，自身免疫性肝硬化3 例，酒精性肝硬化5 例，不明原因肝硬化4 例；肝功能Child-Pugh 分级，A 级13 例，B级15 例，C 级4 例；有曲张破裂出血史者25 例，合并肝癌5 例。

1.2 主要器材

电子胃镜（Olympus-GIF-XQ-H260）；一次性注射针（23G，波士顿科学）；钛夹（和谐夹，南京微创医学科技有限公司）；康派特组织胶粘合剂（0.5 ml/支， 北京瞬康医用胶有限公司）；聚桂醇注射液（10 ml/支，陕西天宇制药有限公司）。

1.3 治疗方法

1.3.1 胃底曲张静脉形态分类及治疗32 例患者术前均行胃镜检查及门静脉系统CTA 检查，证实存在明显胃-肾或脾-肾分流道，并根据胃镜图片及CT 影像判断胃底曲张静脉血流走向。曲张静脉严重程度参照HASHIZUME 等[7]对胃底曲张静脉形态分类：迂曲形（轻度）、结节形（中度）、瘤形（重度）。患者术前签署知情同意书。禁食8 h，建立静脉通路，术中患者左侧卧位，监测心率、血压、血氧饱和度。胃镜下根据术前对曲张严重程度及血流走向的判断，采取相应的方法。轻度的迂曲形胃底静脉曲张予以单个一次性钛夹夹闭在曲张静脉中间，于入口端及出口端各注射组织胶；中度的结节形胃底静脉曲张，于曲张静脉的出入口两端各予以一次性钛夹夹闭，具有多个出入口者相应使用多枚钛夹，再在钛夹之间及入口端、出口端各注射组织胶；重度的瘤形的胃底静脉曲张，于曲张静脉的出入口两端各予以一次性钛夹夹闭，并可在较大曲张静脉团中央增加一枚钛夹，以分隔成小静脉团，后于钛夹之间及入口端、出口端各注射组织胶。见图1 ～3。

图1 轻度胃底静脉曲张治疗Fig.1 Treatment of mild gastric varices

图2 中度胃底静脉曲张治疗Fig.2 Treatment of moderate gastric varices

图3 重度胃底静脉曲张治疗Fig.3 Treatment of severe gastric varices

1.3.2 新三明治夹心法组织胶注射术聚桂醇+组织胶+聚桂醇，在钛夹断流或限流后的曲张静脉内，予预填充聚桂醇的注射针穿刺，在证实穿刺到曲张静脉（见针鞘回血或退针见穿刺点涌血）后，依次快速推注组织胶、聚桂醇，然后针尖迅速回撤，外鞘轻压注射点片刻，防止组织胶外溢。用外鞘管探测曲张静脉有否硬化，对其他残留的曲张静脉团及出入口依照前面方法充分注射组织胶。注射后反复冲洗胃腔，观察曲张静脉无活动性出血后，退镜。术后给予三代头孢预防性抗感染治疗3 ～5 d，质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）口服维持治疗1 或2 个月。术后1、3 和6 个月复查胃镜，观察患者内镜治疗疗效及排胶情况。

2 结果

32 例患者中，孤立性胃静脉曲张（IGV1 型）17例（53.12%），合并食管静脉曲张患者（GOV 型）15例（46.88%），存在胃肾分流道25 例（78.12%）、脾肾分流道7 例（21.88%）。胃曲张静脉迂曲形（轻度）5 例（15.62%）、结节形（中度）19 例（59.38%）和瘤形（重度）8 例（25.00%）。治疗中每例使用钛夹1 ～5 枚，平均（2.32±1.12）枚，注射组织胶1.0 ～7.5 ml，平均（3.67±1.85）ml，注射聚桂醇5.0 ～28.0 ml，平均（12.61±6.80）ml。32 例患者均内镜下钛夹辅助组织胶联合聚桂醇治疗成功，且封堵满意。6 例术中注射针眼出血，均补充注射组织胶后血止。12 例术后复查门静脉系统CTA 均提示，胃底曲张静脉被组织胶完全断流，且组织胶均局限在胃曲张血管内。所有患者术中、术后均未发生异位栓塞，3 例术后出现明显排胶溃疡出血，经内镜下补充注射组织胶后血止；1 例出现术后畏冷、发热，经抗感染治疗后缓解，无肝功能恶化、肝性脑病等其他并发症。术后复查胃镜随访，术后1 个月复查胃镜25 例，见排胶8 例（32.00%），钛夹未脱落24 例（96.00%）；术后3 个月复查胃镜28 例，见排胶21 例（75.00%），钛夹未脱落22 例（78.57%）；术后6 个月复查胃镜30 例，见排胶27 例（90.00%），钛夹未脱落19 例（63.33%），25 例（83.33%）见曲张静脉完全消除，5 例（16.67%）胃底见残留迂曲曲张静脉，予内镜下补充注射组织胶。术后随访复查见图4。

图4 术后随访复查胃镜Fig.4 Postoperative follow-up gastroscopy

3 讨论

食管胃静脉曲张是由门脉高压血流动力学改变引起，门脉血液经胃左静脉、胃后静脉和/或胃短静脉，通过曲张静脉回流到体循环，大部分经食管曲张静脉进入奇静脉和半奇静脉回流至体循环，少数经胃底曲张静脉进入左肾静脉（胃肾分流道或脾肾分流道）回流至体循环。不同的静脉曲张患者存在不同的回流表现。李坪[8]根据食管胃底静脉血流方向将回流分为4类：静脉回流上行类（经奇静脉和半奇静脉回流至体循环）；静脉回流下行类（经胃-肾或胃肾分流道入左肾静脉回流至体循环）；静脉回流上下行类（为前两类的组合）；静脉回流无路类（因脾静脉栓塞或外压回流受阻）。

目前，食管胃静脉曲张分型常采用SARIN'S 分型方法[9]，其按曲张静脉位置将食管胃静脉曲张分为4 型：GOV1 型为食管静脉曲张合并胃小弯静脉曲张；GOV2 型为食管静脉曲张合并胃底大弯静脉曲张；IGV1 型为胃底部静脉曲张，无食管静脉曲张，即孤立性胃底静脉曲张；IGV2 型为胃体、胃窦或十二指肠曲张静脉，无食管静脉曲张。

国内学者[10-11]通过门静脉系统CTA 研究发现，GOV1 型为静脉回流上行类，胃曲张静脉来源胃左静脉（89.58%），经奇静脉和半奇静脉进入体循环，较少合并胃肾分流道或脾肾分流道；GOV2 型为静脉回流上下行类，胃底曲张静脉的供应血管多为胃后静脉和/或胃短静脉，上行经奇静脉进入上腔静脉，一部分（56.25%）合并存在胃肾分流道或脾肾分流道，经左肾静脉回流至下腔静脉；IGV1 型多为静脉回流下行类，胃底曲张静脉的供应血管主要为胃短静脉和/或胃后静脉，较多（90.91%）存在胃肾分流道或脾肾分流道。

胃底静脉曲张发生率虽低于食管静脉曲张，但其出血的死亡率远高于食管静脉曲张，目前尚无统一的治疗方法。我国的肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张出血的防治指南[2]中推荐组织胶黏合剂应用于胃底静脉曲张，采用“三明治”法（碘化油+组织胶+碘化油），血液中的阴离子与组织黏合剂接触数秒即发生聚合反应，变为固态，快速封堵血管并阻断血流，达到止血效果，因其不被机体吸收，注射后数周至数月，固化的组织胶经溃疡排出，曲张静脉血管逐渐闭塞消失。胃底曲张静脉很大可能存在分流道，组织胶注射后少数可能发生异位栓塞，如脑栓塞、肺栓塞、脾栓塞、门静脉栓塞和胰腺栓塞等，一旦出现将可能致命，国内外均有异位栓塞及死亡病例报告[12-13]。

为预防异位栓塞，KANAGAWA 等[14]于1991年采取介入方法首次成功运用B-RTO 术消除胃底静脉曲张， B-RTO 术在日本已成为治疗伴有门体分流道的胃静脉曲张的首选方法，国内部分有条件的医院已开展[15]。在B-RTO 术的基础上衍生的新技术，如：在球囊封堵肾分流道后，行内镜下胃曲张静脉硬化剂及组织胶的注射[16]，效果满意。BINMOELLER 等[17]于2011年首次在超声内镜引导下精确定位胃曲张静脉，将弹簧圈置入并胃镜下胃底静脉曲张组织胶注射，结果表明，其对胃底静脉曲张破裂出血治疗和一级预防安全有效，且可降低组织胶异位栓塞的风险。TIPS 可用于内镜及药物治疗失败或胃底静脉曲张伴分流道直径较大患者，疗效确切[18]。以上胃静脉曲张治疗方法在临床实践中效果均较为满意，并最大限度降低异位栓塞发生，但要求具备超声内镜或介入穿刺等技术，不适于基层医院推广应用。尤其在胃曲张静脉破裂并活动性出血时，患者一般情况较差且随时有生命危险时，更需要简便可行的方法。

金属钛夹在内镜诊疗时是常备的器械，且较为廉价，其广泛应用于内镜下止血、缝合等。YOL 等[19]研究显示，金属钛夹对粗大的胃底曲张静脉能有效阻断，甚至对埋藏黏膜深处的曲张静脉也有作用，可有效降低术后出血风险，并且钛夹钳夹黏膜组织后脱落时间较长，可降低排胶后出血概率。基于以上多种原因，本院开展内镜下钛夹辅助组织胶治疗合并胃肾或脾肾分流道的胃底静脉曲张，同时将治疗中传统“三明治”法碘化油改为聚桂醇，以求取得更好的效果并尽可能降低并发症的发生，避免出现异位栓塞。

本研究中，所有患者术前均行门静脉系统CTA检查，证实存在明显胃肾或脾肾分流道，经内镜下钛夹辅助组织胶联合聚桂醇治疗，并随访6 个月，总体疗效和安全都较好，无术中或术后大出血，未出现异位栓塞，术后曲张静脉可正常排胶，愈合良好。异位栓塞的发生本身就是小概率事件，以下两点可说明本研究能够降低异位栓塞：①治疗中证实曲张静脉钛夹钳夹后再注射组织胶，已注射组织胶的曲张静脉用注射针针鞘触之质硬，而钛夹另一端曲张静脉则触之质软，说明钛夹确实起到阻断或限制血流的作用，组织胶不易分散；②术后部分病例复查门静脉系统CTA也证实胃底曲张静脉断流，封堵效果满意，组织胶均局限在胃内的曲张静脉团内，周围未见组织胶异位栓塞。钛夹限流能降低异位栓塞，因其不易脱落，可降低术后排胶血管再通出血的风险。本组病例术后6 个月复查胃镜，仍见19 例（63.33%）钛夹未脱落。另外，钛夹可将较大的曲张静脉团分隔成多个小的曲张静脉团，减少组织胶的用量，降低穿刺后拔针大出血风险。本组病例以聚桂醇替代传统的碘化油，可避免碘化油本身引起的异位栓塞，也可避免因混合组织胶致组织胶凝固时间延长而出现异位栓塞，且聚桂醇可破坏血管内皮促进曲张静脉闭塞。笔者在治疗中总结的经验：①将较大静脉团组织胶栓塞后，可继续对钛夹两端曲张静脉及胃底其他小的曲张静脉逐一组织胶注射填塞，可更好地消除胃曲张静脉，避免排胶出血及减少复发；②护士前面推注聚桂醇时可减慢速度，但推注组织胶时尽可能快速注射，因注射速度越慢，形成胶块越慢，血流速度越快，越容易发生异位栓塞，且也易出现堵针；③组织胶剂量首次不宜太少，通常用量1.0 ～2.0 ml 比较合适，短时形成较大胶块可降低异位栓塞概率，还可预防注射后拔针时出现喷血或涌血；④注射针穿刺曲张静脉，要确保穿刺在血管内，可避免浪费组织胶，且可避免术后排胶大出血，波士顿科学注射针针鞘透明，可见回血，利于操作。

内镜下钛夹辅助组织胶联合聚桂醇治疗操作简便，在胃底静脉曲张破裂出血需急诊止血时，常来不及行门脉CTA 了解是否存在分流，这时可常规用钛夹在可能是流入及流出道处多点钳夹断流，或限流后再行组织胶注射，可降低异位栓塞概率。有学者[5]通过内镜和CTA 对比分析得出，存在分流道者的食管静脉曲张程度较胃底静脉曲张轻或无，而胃底曲张静脉多为扩张扭曲甚至为瘤样，因胃壁固有肌层的挤压关系，胃底曲张静脉流入道血管较细且远离贲门，流出道血管则较扩张，成结节状或瘤样且多盘旋于贲门附近，这种现象有利于胃镜下预判，特别是在未行门脉CTA检查而进行急诊治疗时，有利于对流入及流出道做出预判。

综上所述，内镜下钛夹辅助组织胶联合聚桂醇治疗合并胃肾或脾肾分流道的胃底静脉曲张，较以往方法同样安全有效，且简便易行、费用低，值得临床进一步大样本研究佐证和向基层推广。