1例重度溃疡性结肠炎患者营养中支持治疗的病例分析*

范玉涵，卞晓洁 ，余 娜，陈 晶 **宁夏医科大学总医院，宁夏 750004；南京大学医学院附属鼓楼医院，南京 0008

溃疡性结肠炎（Ulcerative colitis，UC）是一种发病机制尚不明确的慢性、反复发作的非特异性肠道炎症性疾病[1]。尽管近年来药物控制疾病的方法有所改进，但仍有患者高频率的复发[2]。通过营养治疗，可能影响结肠微生物群落而间接起到作用[3]。因此，医疗界有人建议营养疗法，旨在减少肠道炎症。本文就一例重度溃疡性结肠炎营养支持的病案进行分析，以体现临床药师在营养治疗中的作用。

1 病史摘要

患者，女性，40岁，因“反复脓血便2月余，全身皮疹1周”入院。

现病史：2018年3月患者无明显诱因下出现腹泻，为紫红色粘液便，每日10余次，伴发热39℃，结肠镜提示为溃疡性结肠炎，给予美沙拉嗪口服、地塞米松钠注射液灌肠等治疗，两月后症状无缓解。于2018年5月转院，给予柳氮磺吡啶片联合甲泼尼龙片口服、地塞米松钠注射液灌肠治疗，1月后，症状加重，日大便数近20次，为脓血便，每次50～100mL。2018年6月又转至某三甲医院，给予美沙拉嗪口服，柳氮磺吡啶+曲胺奈德注射液+锡类散+盐酸利多卡因注射液灌肠，美罗培南抗感染，白蛋白、氨基酸、铁剂等支持治疗，计15天。患者粪便检查有阿米巴包囊，阿米巴粪抗体（+），加用甲硝唑治疗。期间患者排便呈伪膜状，怀疑伪膜性肠炎，加用盐酸万古霉素治疗3天，患者症状无缓解，每日仍有腹泻10余次，为黄色稀便，间断发热（37℃～38℃），治疗33天后，患者背部出现皮疹，逐渐向胸腹、头面及四肢扩散，并逐渐扩大融合，出现水泡，伴嘴唇干燥破溃，考虑重度药疹，停用可疑过敏药物，给予甲泼尼龙琥珀酸钠80mg抗过敏，皮疹未消退。2018年7月28日再转本院治疗。如此几个月，患者饮食量减少一半，体重下降4 kg。

体格检查，体温（T）：36.8 ℃，脉搏（P）：70 次/min，呼吸（R）：18 次/min，血压（BP）：110/75mmHg。体质指数（BMI）：16.7kg·m-2，体重 40kg。头面、四肢、胸腹及背部大面积皮疹伴水泡，嘴唇干燥破溃。心肺无异常，上腹部轻压痛，无明显反跳痛，腹部无包块，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），肾区无叩击痛，移动性浊音阴性（-），肠鸣音活跃、8次/min。

辅助检查：血常规：白细胞8.17×109/L，红细胞4.25×109/L，血红蛋白 131 g·L-1。便常规：红细胞未见；便培养：阴性；血生化：血钾、血钠正常，总蛋白49.3 g·L-1，白蛋白 24.2 g·L-1。结肠镜检查：黏膜粗糙呈颗粒状，病变明显处可见弥漫性、多发性溃疡。钡剂灌肠造影：结肠缩短，结肠袋消失。

入院诊断：①重度溃疡性结肠炎；②大疱型表皮松解型药疹；③营养不良；④低蛋白血症。

治疗经过：停用所有治疗药物，置鼻胃管，予以肠内营养混悬液（SP）1 500mL/天，鼻饲，治疗一月后，皮疹无继续扩大，水泡数量无增多；但腹泻仍然无缓解，每日10余次，为黄色稀便，每次50～100mL。总蛋白 51.1 g·L-1，白蛋白 26 g·L-1。临床药师建议肠内营养制剂调整为：能量密度为1 kcal·mL-1的肠内营养混悬液（TPF）1 500mL/天，临床采纳，治疗 15天后，腹泻有所缓解，每日6次，为黄色稀便，每次50～100mL。总蛋白 56.3 g·L-1，白蛋白 30.4 g·L-1，体重40.5 kg，患者头面、四肢、胸腹及背部皮疹稍有褪去，水泡溃烂创面呈愈合趋势。治疗26天后，腹泻减少至4次，黄色稀便。总蛋白 64g·L-1，白蛋白 36.3g·L-1。体重增加2 kg，全身皮疹逐渐消退，皮肤伤口愈合，于第30天出院，行家庭肠内营养支持治疗，半年后患者腹泻基本停止，复查肠道病变较前稍有好转。总蛋白 68 g·L-1，白蛋白 42 g·L-1，体重至 44 kg。

2 分析与讨论

2.1 患者发生营养不良的原因分析

患者溃疡性结肠炎诊断明确。有文献报道[1]，18%～62%的UC患者有体重下降，26%～50%的患者存在低蛋白血症。UC患者表现为肠道慢性炎症，潜在致病性微生物导致肠道菌群失调，肠道屏障受损，肠上皮紧密连接的通透性增加，导致营养和毒素的吸收失调[4]，因此在病程任何阶段都可能发生疾病相关蛋白质能量营养不良。该患者治疗2个月之久，腹泻无改善，体重下降4 kg。生化提示总蛋白49.3 g·L-1，白蛋白 24.2 g·L-1。入院诊断为营养不良、低蛋白血症，考虑患者治疗过程中仅抑制炎症，忽视了对肠道功能完整性的保护，且UC患者营养不良的机制还可能是药物和营养剂相互作用所致[3]。该患者院外接受治疗时，所用药物品种繁多，不排除药物与营养剂相互作用所致营养不良。

2.2 患者使用肠内营养混悬液（SP）腹泻无好转的原因分析

营养支持治疗能够诱导和维持UC缓解，肠内营养（enteral nutrition，EN）为UC患者首选营养支持途径[5]。肠内营养混悬液（SP）为短肽型肠内营养制剂，渗透压为470mOsm·L-1，蛋白组成为水解乳清蛋白，属低聚肽[6]。低聚肽可经小肠黏膜肽酶水解后进入血液，促进肠道功能恢复[7]。该患者先予以SP 1 500mL/天管饲，其消化吸收途径符合生理状态；但治疗一个月后，腹泻无明显好转，考虑高渗引起腹泻的可能性较大。

2.3 患者营养治疗方案调整分析及治疗结果

Gibson TM等[8]研究表明，摄入一定的膳食纤维可促进肠道有益微生物的生长和活性的增强，且可以作为增强炎性肠病患者提高免疫力的一种可能的方法。目前认为，膳食纤维预防和治疗溃疡性结肠炎的机制为：①膳食纤维在肠道酵解产生的短链脂肪酸（醋酸盐、丙酸盐和丁酸盐等）可促进结肠对水、钠的吸收，减少粪便含水量，从而防止腹泻的发生[9]；②膳食纤维的肠道酵解产物丁酸盐，是结肠细胞最主要的能量底物，可促进结肠细胞增殖和分化，抑制肠上皮细胞中的促炎反应[10]。该患者入院主要症状为重度药疹和腹泻次数频繁，应用SP一个月后，药疹逐步退去，但腹泻未见明显好转。药师建议改用肠内营养混悬液（TPF），其含有膳食纤维7.5g，其中47%为水溶性膳食纤维。研究表明，该水溶性膳食纤维在预防腹泻方面的作用优于非水溶性膳食纤维[9]。

ω-6 PUFA是能量和必需脂肪酸的重要来源，但其代谢产物为促炎性介质，长期服用能够增加患溃疡性结肠炎的风险，而ω-3 PUFA具有免疫调节和抗炎作用，能够下调机体炎性反应和维持细胞膜的稳定性，减少创伤后线粒体和细胞损害，维护器官功能[11]。有研究表明，适当调高膳食之中ω-3/ω-6 PUFA的比例，可能降低UC的疾病活动度，延长UC缓解时间[12]。患者前期所用SP中无ω-3 PUFA成分。而药师建议采用的TPF中含PUFA 6.15 g，其中ω-6∶ω-3 为 5∶1，应更有利于患者肠道功能恢复。

根据药品说明书，能量密度为1kcal·mL-1的TPF的渗透压为250mOsm·L-1，接近正常体液浓度，可减少因高渗引起的腹泻。患者体重40 kg，按照25～30kcal·kg-1·d-1的目标能量，患者需要1000～1200kcal的能量，所以能量密度选择1 kcal·mL-1适宜。

3 小 结

对本例重症溃疡性结肠炎的营养支持治疗的分析，临床药师小结如下：①对于合并营养不良的重度UC患者，应给予充足的EN支持治疗；②长期EN支持治疗可能有助于患者疾病缓解；③适当调高膳食中ω-3/ω-6 PUFA的比例，可能降低UC的疾病活动度，延长UC缓解时间；④膳食纤维在溃疡性结肠炎的治疗中虽存在诸多争议，但就本例而言，膳食纤维还是具有潜在的治疗作用的。