碳青霉烯类抗菌药物不合理使用的帕累托图分析

庄春阳 刘越男

碳青霉烯类抗菌药物的抗菌谱广、抗菌活性很强，对需氧、厌氧菌均具有抗菌活性，尤其对如产广谱β-内酰胺酶的肠杆菌科细菌等多重耐药革兰阴性杆菌具有较强抑菌作用。其适应证广，在重症感染、多重耐药的需氧革兰阴性杆菌所致感染、脆弱拟杆菌等需氧菌与厌氧菌混合感染、严重免疫缺陷并发感染等治疗中占重要地位。但是，全国细菌耐药监测网显示，近年来耐碳青霉烯类抗菌药物的革兰阴性杆菌检出率不断上升，为遏制碳青霉烯类抗菌药物耐药、规范其应用，2017年国家卫生健康委员会发布了《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理遏制细菌耐药的通知》（以下简称《遏制细菌耐药通知》）[1]，2018年9月又发布了《关于印发碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识等3 个技术文件的通知》（以下简称《技术文件的通知》）[2]，根据国家要求并结合本院实际情况，对全院碳青霉烯类抗菌药物使用情况进行全面点评。现对其中不合理使用情况进行帕累托图分析，找出不合理使用类型的主次因素，确定后续监控的重点，并提出相应的管理对策，以提高碳青霉烯类抗菌药物的合理应用水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过医院管理信息系统（HIS），选取2018年1—12月沈阳市第四人民医院使用碳青霉烯类抗菌药物（包括美罗培南和亚胺培南/西司他丁）的全部出院病志，共376 份。

1.2 方法

以《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（下称《指导原则》）[3]、相关疾病诊疗指南和专家共识和药品说明书等为依据，对碳青霉烯类抗菌药物使用合理性进行点评并整理，按不合理使用类型进行分类，共计8 类，计算各类型所占比例。按构成比降序排列，计算累计构成比。以碳青霉烯类抗菌药物使用不合理类型为横坐标，分别以不合理病志数和累计构成比为纵坐标，做直方图和折线图； 而后以横坐标为基准，合并直方图和折线图，绘制出帕累托图[4]。

2 结果

2.1 碳青霉烯类抗菌药物不合理使用类型及帕累托图

所点评的376 份使用碳青霉烯类抗菌药物病例中，49 份存在不合理用药现象，占全部病志的13.03%。不合理使用可分为8 种类型，见表1。由帕累托图（图1）结果可见，不合理处方因素中，主要因素（A 类）的累计构成比为0～80%，分别为用药起点过高、用法用量不适宜、使用碳青霉烯类未会诊、用药疗程过长；次要因素（B 类）的累计构成比为80%～90%，具体为使用碳青霉烯类前未送检；一般因素（C 类）的累计构成比为90%～100%，为联合用药不适宜、越级使用且在24 h 内未补办手续、围手术期预防用药选择碳青霉烯类。

表1 碳青霉烯类不合理使用类型和因素类型

图1 不合理使用类型的帕累托图

3 讨论

3.1 碳青霉烯类抗菌药物不合理使用的主要因素分析

3.1.1 用药起点过高在所有不合理使用中，该类问题所占比例最大，例如：1）非重症腹腔感染即使用碳青酶烯类抗菌药物。根据《指导原则》，重症感染时才可使用碳青霉烯类，而轻、中度感染时宜选用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂[3]。临床药师点评病志中发现，部分诊断为腹腔感染的患者并非重度感染，使用碳青酶烯类属抗菌药物用药级别过高。2）社区获得性肺炎的治疗时用药级别高。《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）》[5]和《2015年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南》[6]指出，重症社区获得性肺炎（CAP）患者，存在铜绿假单胞菌感染危险因素者，可选择亚胺培南或美罗培南；而对于无铜绿假单胞菌感染危险因素的患者，可选用头孢噻肟，头孢曲松或氨苄西林/舒巴坦联合阿奇霉素或呼吸氟喹诺酮类药物或氨曲南。点评中发现存在无铜绿假单胞菌感染危险因素的CAP 患者使用碳青酶烯类抗菌药物情况，也存在非重症CAP使用情况。3）反复发作的尿路感染。依据《指导原则》，碳青霉烯类仅用于重症或伴血流感染的反复发作的尿路感染，其他宜选用哌拉西林/他唑巴坦或氨苄西林/舒巴坦等[3]，点评中发现个别病例使用碳青霉烯类抗菌药物。《中囯抗菌药物管理和细菌耐药现状报告（2018）》中指出，自2011年以来碳青霉烯类抗菌药物的使用量和使用强度持续升高，而耐碳青霉烯类的肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌等阴性杆菌的检出率逐年上升，因此轻中度感染或非多重耐药的革兰阴性杆菌引起的感染即使用碳青霉烯类抗菌药物属于用药起点过高，容易加重细菌耐药[7]。

3.1.2 用法用量不适宜主要包括两种情况：1）给药间隔不适宜：亚胺培南和美罗培南均属β-内酰胺类，为时间依赖性抗菌药物，静脉给药时应每6～12 小时给药1 次，点评中发现个别患者给药次数为1 次/d；2）肾功能减退：患者未根据肌酐清除率调整药物用量，某些老年患者肾功能不全或血液透析患者，应根据实际肌酐清除率减量使用剂量，以免药物蓄积而产生不良反应。

3.1.3 使用碳青霉烯类未会诊碳青霉烯类属于特殊使用级抗菌药物，使用前应及时请具有特殊使用级抗菌药物会诊资格的专家进行会诊，并应有详细的会诊记录和会诊意见。点评中仅有个别病例在使用前只由本科室主任会诊而未请会诊专家会诊，或会诊记录中未写明具体用药原因。

3.1.4 用药疗程过长例如，某些患者经使用碳青霉烯类治疗后，症状明显好转且感染得到了控制，同时也已达到指南推荐的使用疗程，此时仍继续使用属疗程过长，应根据药敏结果降阶梯改用其他抗菌药物。

3.2 碳青霉烯类抗菌药物不合理使用的次要因素分析

3.2.1 使用碳青霉烯类前未送检点评中发现个别病例仅在入院使用抗菌药物时送检标本，而在换用碳青霉烯类前未重新送检或未送细菌培养。《指导原则》中明确指出碳青霉烯类的病原学诊断非常重要，在使用碳青霉烯类抗菌药物前需送检标本进行细菌培养，确定病原菌以及药敏结果后可应用[3]。

3.3 碳青霉烯类抗菌药物不合理使用的一般因素分析

3.3.1 联合用药不适宜例如，1）使用美罗培南同时使用其他β-内酰胺类，碳青霉烯类也属于β-内酰胺类抗菌药物，同时应用两种作用机制相同的抗菌药物可能会产生竞争性抑制作用[8]，可加重不良反应；2）1 例癫痫患者使用丙戊酸钠同时使用亚胺培南/西司他丁，亚胺培南/西司他丁说明书中写明碳青霉烯类药物会使丙戊酸的血清浓度下降，低于治疗范围，即增加癫痫发作风险，因此此类药物应避免与丙戊酸联用。

3.3.2 越级使用且在24 h 内未补办手续在特殊情况下可越级使用碳青霉烯类药物，但仅限24 h 内，并应有相应病程记录。点评中仅有2 例越级使用未及时补办手续。

3.3.3 围手术期预防用药选择碳青霉烯类点评中仅有1 例结肠手术时使用亚胺培南/西司他丁预防感染，属不合理用药。根据《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》，碳青霉烯类中可用于直结肠手术预防用药的仅有厄他培南，其他碳青霉烯类不可用于围手术期预防用药[2]。本例虽为结肠手术，但亚胺培南也不可选用。

3.4 管理对策

应用帕累托图对我院碳青霉烯类抗菌药物不合理使用情况进行分析，快速锁定了不合理用药的主次要类型，结合上述分析结果，我院采取了如下管理措施：1）完善碳青霉烯类抗菌药物管理制度：在特殊使用级抗菌药物管理的文件中增加绩效考核相关内容，如按每月碳青霉烯类抗菌药物点评的结果给予相关科室奖惩，赏罚分明以强化临床医师意识，规范碳青霉烯类抗菌药物的合理应用；2）加强信息化建设：在医师工作站界面增加拦截功能，仅具有特殊使用级处方权的医师可开具碳青霉烯类抗菌药物，限制越级使用；3）加强相关知识培训：加强碳青霉烯类抗菌药物合理应用相关知识的培训，培训对象应包括全院各级医师，使全体医师熟知使用碳青霉烯类的流程，掌握碳青霉烯类抗菌药物的抗菌谱、适应证以及用法用量，从而确保碳青霉烯类抗菌药物合理使用；4）进一步落实碳青霉烯类的专档管理：按照《遏制细菌耐药通知》要求，使用碳青霉烯类应及时填写《医疗机构碳青霉烯类抗菌药物及替加环素使用情况信息表》并上交至药剂科存档[1]；5）注重病原学检测：规定医师在使用碳青霉烯类抗菌药物前，必须送检标本，同时组织微生物室检验人员对临床医护人员进行指导，以获取合格标本，提高病原菌检出率和准确性；6）加强临床药师的点评和干预：根据《碳青霉烯类抗菌药物临床应用评价细则》对使用碳青霉烯类的病例进行全面细致的点评，对于存在问题较多的科室应及时与科主任及处方医师进行沟通，做到发现问题及时处理，对于全院均出现的共性问题，应及时组织全院培训，快速纠正错误[2]。

经过持续点评，并采用帕累托图分析，我院碳青霉烯类抗菌药物的合理应用水平有了很大提高。 在今后的工作中，需继续应用此方法，不断总结经验，深入研究，以保证碳青霉烯类抗菌药物的合理应用，遏制碳青霉烯类耐药。