三七总皂苷联合低分子肝素预防人工关节置换术后深静脉血栓形成的疗效观察

郭向峰 王春梅 谷涌泉 李建新 黄 莹 张 建(通讯作者)

(首都医科大学宣武医院血管外科，北京 100053)

人工关节置换术是治疗髋膝关节疾病的方法之一，但其术后若不采取预防措施，其深静脉血栓发生率可达35%-78%[1]。目前预防DVT的方法可分为机械性预防和药物性预防，从指南来看[2]，以药物性预防为主，包括普通肝素、低分子肝素(Low-Weight-Molecular Heparin，LMWH)、维生素K拮抗剂等，但有研究表明，给予低分子肝素后仍有31%-44%的DVT发生率[3-4]。然而，也有研究表明，中医中药也具有预防DVT的作用，三七总皂苷(Panax notoginseng saponins，PNS)在改变血液流变学、抑制血栓形成等方面具有重要作用[5-6]。本实验选择三七总皂苷进行研究，以期论证中药制剂与化学药物具有同等功效，为临床应用提供依据。现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择2017年7月-2018年4月在首都医科大学宣武医院骨科行人工关节置换术的患者65例，女性51例，男性14例，全部病例均符合纳入标准。采用简单随机的方法将研究对象分为观察组35例和对照组30例，观察组给予三七总皂苷和低分子肝素预防DVT，对照组给予低分子肝素预防DVT；另外，2组均采用相同的临床常规预防措施(尽早锻炼和抗血栓压力带)预防DVT，且其余治疗均按照医疗常规进行。一般资料见表1。

表1 2组一般资料比较

2 方法：(1)治疗方法。将患者随机分为2组，在硬膜外麻醉下行关节置换术，术前常规抽血和血栓弹力图查血液状态，行下肢深静脉超声多普勒检查明确深静脉情况，术后观察组患者服用三七总皂苷(商品名：血塞通片，由湖南湘雅制药有限公司生产，每片含三七总皂苷100mg)+低分子肝素(Enoxaparin，由赛诺菲安万特(北京)制药有限公司，商品名：克赛，每支4000AxaIU)，对照组术后给予低分子肝素。血塞通片每次100mg，每天3次，克赛按100IU/kg皮下注射，每天1次。于术后第3天到达三七总皂苷药物浓度高峰时，常规抽血和血栓弹力图，再次行下肢深静脉超声多普勒检查。(2)TEG检测及意义。R值(反应时间)：即从血样开始检测到凝血块形成所需时间，其反映凝血因子功能，R值延长说明血液因凝血因子缺乏或抗凝剂呈现低凝状态，缩短提示高凝状态；K值(凝固时间)：即被检样品中开始形成纤维蛋白，其反映纤维蛋白原功能，K值延长说明纤维蛋白原功能不足，缩短提示纤维蛋白原功能亢进；MA值：其主要反映血小板聚集功能，MA值升高时提示血小板聚集功能亢进，降低则提示血小板聚集功能不足；LY30(%)：主要反映纤维蛋白溶解功能，其值升高提示纤溶亢进。

4 结果

4.1 2组临床疗效对比：观察组35例中7例(20%)术后经超声诊断有下肢DVT，无1例死亡及发生心脑血管意外。对照组30例中有10例(33.3%)术后经超声诊断有下肢DVT，无1例死亡及发生心脑血管意外。

4.2 2组血液状态对比：本实验病人术前大部分存在高凝状态，用三七总皂苷+低分子肝素的血液高凝状态，血小板聚集状态较对照组得到明显改善，见表2、表3。

表2 2组病人凝血指标治疗前后变化对比

注：*术前2组病人的凝血情况无统计学差异(P>0.05)，术后3天2组间INR、PT、TT、APTT、FIB、D-Dimer均有统计学差异(P<0.05)。INR：国际标准化比值，PT：凝血酶原时间，TT：凝血酶时间，APTT：活化部分凝血活酶时间，FIB：纤维蛋白原，D-Dimer：D-二聚体。

表3 2组病人TEG指标治疗前后变化

注：*术前2组病人的TEG指标无统计学差异(P>0.05)，术后3天2组间TEG指标均有统计学差异(P<0.05)。

4.3 2组安全性观察对比：治疗过程中观察组未见明显不良反应及肝肾毒性，未见出血倾向。

讨 论

DVT是一个严重的影响人们医疗保健的问题，其主要发生在下肢，是由于在深静脉中形成血凝块导致的。由于50%的DVT是无症状的，所以其第一个症状可能就是致命的肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，这也是导致院内死亡的第3大常见原因[7]。血液高凝状态、血液瘀滞、内膜损伤是DVT发生的3大主要原因。关节置换手术破坏了血液凝血平衡机制，容易发生DVT，故接受关节置换术的患者中即使是低风险的患者仍需常规预防[8-13]。在关节置换手术中，尤其是全膝关节置换(total knee arthroplasty，TKA)手术中，需要通过高屈曲位和使用止血带，这些增加了DVT的发生风险；在TKA手术期间使用止血带会导致静脉血液淤滞，腿部的深静脉内皮创伤，腿部缺氧以及止血带释放时凝血因子增加[13-17]。另外，术后长期卧床、制动等都会引起血流速度减慢，血液淤滞，诱发静脉血栓形成。术后常用的预防方法主要包括药物预防和机械预防，通常为联合应用，机械预防用于增强静脉回流并防止形成适合血凝块形成的环境，而药物预防改变了级联和血凝块形成的共同刺激，但Feng-Fei Lin[18]等人通过比较组合药物和分级加压弹力袜(GCS)预防与单独药物预防的结果得出：与单独的药物预防相比，药物预防和GCS的组合可以在外周降低远端DVT，但是它对减少近端DVT没有用。三七是一种广为人知的中药，其广泛用于治疗血液凝固，肿胀和缓解疼痛[19-20]。来自三七的主要成分PNS主要含有人参皂苷Rg1，人参皂苷Rb1和三七皂苷R1。PNS的药理作用广泛而复杂；PNS可促进骨髓基质细胞的成骨分化，使受损的骨骼恢复[21]；PNS可对癌症转移具有显着的抑制作用[22]；PNS对心血管系统的保护作用受多种信号通路的调节[23]；同时PNS可以抑制血小板聚集，改善血液流动，从而防止血栓形成[24]。此外，有研究更深入地研究了PNS的多种作用，包括抗炎作用[25]，神经保护作用[26]等。

在本研究中，观察组患者在术后即给予三七总皂苷联合低分子肝素，经治疗后与对照组相比，患者血液高凝状态降低，纤维蛋白原降低，DVT发生率下降，结果表明PNS联合低分子肝素对于预防深静脉血栓形成的作用强于单用低分子肝素。同时，我们还需注意的是，由于关节置换的患者多为高龄，尤其是合并有心脑血管疾病、糖尿病、高脂血症者，往往会有血管硬化，血管收缩功能下降，血液粘度升高，血流速度减慢，从而导致其形成下肢深静脉血栓的风险要高于其他患者，所以在早期的综合治疗中，我们应对这些合并症做出有效处理，将预防DVT贯穿于整个关节置换的治疗中，同时，在日常生活中应注意调节饮食、增加运动等治疗，以有效避免DVT发生。

综上所述，在老年关节置换手术术后应用三七总皂苷可降低血液高凝状态，抑制血小板聚集，可有效预防下肢深静脉血栓形成。