万向锁定钢板治疗肱骨外科颈骨折

梁雄华(通讯作者)

(广东省肇庆高新区人民医院，广东 肇庆 526238)

肱骨外科颈骨折是指位于解剖颈下2-3cm，胸大肌止点以上松质骨和密质骨交界处的骨折，骨折较为常见，约占全身骨折5%，各个年龄段均可发生，老年人多见。对于有明显移位、不稳定的骨折，保守治疗往往复位困难、固定不稳，愈合后遗畸形、不愈合、肩关节活动僵硬等不良后果。目前认为有明显移位，复位不成功，极度不稳定的肱骨外科颈骨折是需要手术治疗的，但最佳方案尚具争议[1]。国内大多数医院采用肱骨近端锁定钢板治疗这类骨折，差不多是列为常规的治疗手段。但使用锁定接骨板治疗肱骨近端骨折最常见的错误就是螺钉固定时穿透肱骨头进入关节面[2]。从2014年5月-2018年5月用万向锁定钢板治疗肱骨外科颈骨折23例，未发现有螺钉传出肱骨头关节面现象，骨折愈合良好，收到满意效果，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：本组肱骨外科颈骨折患者23例，男14例，女9例；年龄28-67岁，平均54岁；右肱骨科颈骨折13例，左肱骨科颈骨折10例。受伤原因：高处坠落10例，意外摔伤7例，交通事故受伤6例。受伤到就诊时间最短1小时，最长8天，平均是3天。由受伤到手术时间0-9天，平均为4天。所有病例都是闭合性骨折。按照Neer分型：2部分骨折12例，3部分骨折11例。

2 手术方法：颈丛麻生效后，病人仰卧位，健侧肩下垫软枕，使患肩突起，将C臂机摆在手术台旁术者对侧，先用C臂透视患肩关节的正侧位。通过C臂的旋后、旋前分别获得前后位和侧位的图像，避免床边的金属配件遮挡影响C臂透视成像，必须在能获得满意的肩关节正侧图像后才开始手术，避免术中透视困难。于锁骨外下三角肌前方做胸大肌和三角肌的斜切口，在三角肌与胸大肌间分离，保留部分三角肌纤维连保护头静脉。将胸大肌、头静脉、部分三角肌纤维牵向内侧，三角肌牵向外侧，结扎期间血管，显露骨折端，首先辨认白色的肱二头长头肌腱，避免切断。肱二头肌腱是术中重要的解剖学标志，其外侧为大结节，内侧为小结节，清除骨折端积血，助手牵引患肢帮助复位。对有大、小结节骨折片移位的，要注意保护其附着的软组织，尽量不剥离，用尖的布巾钳钳夹牵引帮助复位，复位后可用克氏针临时固定，使骨折端变成简单的两断端。肱二头肌间沟是复位的标志，如结节沟没有对齐就表示折断有旋转移位。可以用克氏针打入肱骨头以拧动旋转帮助复位。如肱骨头有塌陷，就切开部分关节囊显露清楚，用骨圆棒将其顶起复位以恢复关节面的平整度。对肱骨外科颈内侧有骨缺损或复位后骨折存在大的空腔时植入同种异体骨。骨折端复位后可用2-3枚克氏针临时固定两骨折端，克氏针可以从肱骨头的外上方向后、下钻入固定骨折的远端；也可以从远骨折端肱二头长头肌腱的前内侧向上、后钻入固定骨折的近端，但克氏针不能阻碍钢板的植入。万向钢板顶端的植入一般是于大结节定点的下方约0.5-1cm，钢板放置太高，容易引起肩峰撞击，损伤关节面；钢板放置太低容易固定不牢固。用直径2.8mm的钻头分别钻孔测深拧入3.5mm的螺钉。肱骨头的钻孔最好不穿出对侧骨皮质，刚钻到软骨下，测深，螺钉的长度比测深的长度要稍短，防止穿出肱骨头，螺钉长度不足用螺钉的数量来弥补，一般肱骨头要求有5枚螺钉固定，螺钉长度最好不超过45mm。远端至少有3枚螺钉固定。根据实际情况将肩袖缝合在钢板的缝线微孔上，加强肩袖的缝合固定。固定后检查骨折端的稳定情况，活动肩关节有无阻碍感。用C臂透视肩关节的正侧位，观察复位固定情况和螺钉在肱骨头的分布情况，如有螺钉穿出关节面则更换短钉或改变螺钉方向。伤口内置负压引流，逐层关闭切口。

3 术后处理：三角巾悬吊患肢，静脉用抗菌素治疗，术后24-48小时内拔出引流，术后第1天开始患肢作握拳，肘关节的伸屈功能锻炼、肩部肌肉的收缩功能锻炼。1周左右在病人的承受范围内不断加大患肩的前曲、后伸、外展功能锻炼。术后2周拆线，继续加大自主的肩关节功不负重下的炼肢功能锻炼，定期来院复查。复查拍片有初步骨痂形成后，可以作患肢负重功能锻炼。定期来院复查。

4 评分标准：根据常用的肩关节功能评定标准Neer[3]进行评定。Neer评分标准总分100分：疼痛35分，其中无疼痛35分，轻痛30分，中痛25分，重痛20分；功能情况30分，其中正常30分，及头25分，及颈20分，及胸15分；活动范围25分，其中外展180°为25分，>150°为20分，>90°为15分，<90°为10分；解剖位置10分，正常10分，近解剖9分，对位>2/3为8分，对位<2/3为7分。总分>90分为优，80-89分为良，70-79分为可，<70分为差。

5 结果：随访8-26个月，23例病人均得到骨性愈合，没有螺钉穿出关节面，没有断钉、断钢板的现象。按照Neer进行评定：优：11例，良：9例，可：2例，差：1例，优良率：87%。

①肱骨外科颈粉碎骨折，②③经胸大肌、三角肌切口复位，万向锁定钢板固定，术后正侧位复查示：骨折对位对线良好，螺钉无穿出肱骨头。④另1例肱骨外科颈骨折，⑤⑥术后复查肩关节示：骨折对位对线好，万向锁定钢板置入好，螺钉无穿出关节面。

讨 论

以往肱骨外科颈骨折轻度移位，或年纪大者多采取保守治疗。但近些年来，随着临床工作的深入研究发现[4]，手术治疗具有保守不可比拟的优势，早期手术治疗成为众多临床医生的首选治疗方案。近年兴起的髓内钉固定术是一种手术创伤小，并能保留骨折端血运的一种微创手术，疗效显著，安全性高，大大降低肱骨头缺血性坏死发生风险[5]。但髓内钉对肩袖的损伤、肩峰撞击等不良并发症不容忽视，对Neer3、4部分骨的临床效果有待大样本的进一步验证。大量文献报道认为锁定钢板在骨质疏松骨折患者中具有明显优势[6]。锁定钢板是治疗肱骨外科颈骨折目前多数医院最流行的做法。但手术中植入锁定钢板时受许多因素影响：三角肌可能很强大，向外牵开困难；植入钢板膨大处骨缺损；外科颈的外后方显露困难；钢板头正对骨折粉碎移处；钢板较长时达三角肌止点妨碍钢板放置；上述因素均可使钢板植入时不是正中对合外科颈的外侧面，容易发生钢板偏前或偏后等倾斜现象。由于锁定钢板的螺纹孔与锁钉的锁定关系决定了锁钉的唯一性，锁钉不能改变方向，而是由钢板上的螺纹决定了方向。所以在钢板放植入不是很正中的前提下，有可能置入的螺钉穿出肱骨头关节面，特别是靠后方的螺钉，影响置钉的数量和质量。如强行改变方向置入螺钉，会使螺帽无法完全拧入钢板的螺纹孔，降低固定效能，同时过多的钉帽外露会引起肩峰撞击等并发症。万向锁定钢板是在解剖钢板和锁定钢板基础上的改进，保留了解剖型钢板与骨质良好的贴附性，将锁定钢板的固定螺纹改为可动螺纹，让螺纹从钢板中独立出来，成为一个独立的个体，锁定钉可以在钢板上任意方向活动，锁定方向由唯一性变成万向性[7]。万向锁定钢板的结构和普通锁定钢板不同处：万向锁定钢板的可动螺纹是一个活动的卡环，卡环与钢板之间有螺纹咬合，卡环在钢板的孔内有一定的活动度，从而允许螺钉在各个方位约有15°的角度调整，可以斜向入钉，螺钉通过卡环达到“万向”的效果，同时拧紧螺钉时螺帽进一步挤压卡环类似“膨胀螺钉”的作用将卡环时压紧在钢板的螺纹上，使螺钉、卡环、钢板咬合牢固，防止卡环脱出和螺钉松脱。万向钢板固定骨折端后，骨折端在应力时存在微动，螺钉、卡环、钢板三者之间存在一定的微动，降低了钢板和螺钉上的应力，相对地减少钢板和和螺钉折断的风险。在术中钢板植入贴合不好时，可以通过万向钢板的卡环装置实现改变进钉的角度和方向，保证了置钉的质量和数量，避免了普通锁定钢板反复调整钢板放置的位置和角度。

综上述，笔者认为万向锁定钢板较一般锁定钢板在治疗肱骨外科颈骨折时具有缩短手术时间，减少创伤和出血量，保证置钉数量、质量上具有优势。