阿立哌唑联合舍曲林治疗青少年Tourette氏障碍临床分析*

王敏建，邱继红，蒋国庆

（重庆市精神卫生中心，重庆 401147）

Tourette 氏障碍（Tourette′s disorder）是抽动障碍中最严重的类型，属神经发育障碍性疾病，表现为多种运动和一个或更多的发声抽动［1］。Tourette氏障碍病程迁延，且易共患注意缺陷多动障碍、强迫及相关障碍，抑郁障碍等。目前，对于Tourette氏障碍的治疗，主要采用药物治疗，如传统抗精神病药物氟哌啶醇、硫必利等。近年来，新型抗精神病药物广泛用于治疗抽动障碍［2］，但用抗精神病药物治疗Tourette氏障碍效果不佳，尤其对共患问题的处理不甚满意。本研究中采用阿立哌唑联合舍曲林治疗Tourette氏障碍，临床疗效较好。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：符合美国《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》（DSM-5）中Tourette氏障碍的诊断标准；耶鲁抽动症严重程度量表（YGTSS）评分总分在25分以上；年龄12～18岁；清醒加睡眠脑电图无痫样放电；既往未服用药物治疗，或服用除阿立哌唑和舍曲林以外的其他药物治疗效果欠佳，停用以前药物至少2周；本研究经医院医学伦理委员会批准，患者监护人签署知情同意书。

排除标准：既往有癫痫发作史；既往有严重心、肝、肾疾病和严重神经免疫系统疾病；实验室检查有临床意义的异常。

病例选择与分组：选取医院门诊2018年1月至2019年1月确诊为青少年Tourette氏障碍患者60例，随机分为对照组和研究组，各30例。随访12周后，对照组脱落2例，研究组脱落3例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

对照组患者予阿立哌唑片（商品名安律凡，浙江大冢制药有限公司，国药准字H20061304，规格为每片5 mg），口服，起始剂量 2.5 ～5.0 mg/d，间隔 1 周按病情增加剂量，剂量最低 5 mg/d，最高 30 mg/d，平均（20.0 ±7.5）mg/d。研究组患者联用盐酸舍曲林片（商品名左洛复，辉瑞制药有限公司，国药准字H10980141，规格为每片50 mg），口服12岁以下25 mg/d起始，12岁及以上50 mg/d起始，隔1周按病情逐渐增加剂量，剂量最低 25 mg/d，最高 150 mg/d，平均（75.5 ±30.0）mg/d；阿立哌唑片剂量最低 5 mg/d，最高 30 mg/d，平均（17.5 ±12.5）mg/d。本研究随访至治疗后 12 周，但嘱患者监护人坚持长期治疗。

1.3 观察指标

分别于治疗前、治疗后4周和治疗后12周3个时间点进行量表评定，均由2名精神科医师采用盲法评定，一致性检验的 kappa值为 0.83～0.90。采用 YGTSS评估抽动严重程度，＜25分属轻度，25～50分属中度，＞50分属重度。

采用临床疗效总评量表（CGI）中的病情严重程度分量表（SI）评定病情严重程度，SI采用0～7分的共8级评分法，0分为无病，1分为基本无病，2分为极轻，3分为轻度，4分为中度，5分为偏重，6分为重度，7分为极重。

采用Kovacs儿童抑郁量表（CDI）评定7～17岁儿童的抑郁症状，分数越高表示抑郁症状越重［3］。

采用副反应量表（TESS）评定多个系统的药品不良反应症状及实验室指标改变情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS17.0统计学软件分析。计量资料采用t/F检验，计数资料采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2和表3。

3 讨论

Tourette氏障碍大多病程迁延，严重者甚至可造成躯体损伤，如眼部损伤、骨伤或神经系统损伤，如强烈的头部与颈部运动造成椎间盘疾病，社会功能损害严重。其发病机制可能与遗传、神经生化、感染和心理因素等有关，多巴胺活性过度或突触后受体功能代谢异常是目前大多数学者认同的病理生理过程。Tourette氏障碍伴强迫障碍、抑郁障碍和焦虑障碍等的发生率远高于普通人群，强迫障碍加重了抽动本身的危害，情绪症状可以与抽动症状互为恶性循环、迁延不愈［4］。

表2 两组患者各量表评分比较（ ± s，分）

表2 两组患者各量表评分比较（ ± s，分）

注：与本组治疗前相比，*P ＜0.05；与本组治疗后 4 周相比，#P ＜0.05。

治疗前 治疗后4周 治疗后12周组别对照组（n=28）研究组（n=27）t值P值YGTSS 70.23 ± 20.35 75.60 ±27.41 0.827 0.412 CDI 37.40 ± 11.47 38.43 ±12.05 0.325 0.747 CGI 5.56 ± 1.30 5.87 ±0.98 0.996 0.324 YGTSS 59.04 ± 17.64*48.25 ±20.74*2.081 0.042 CDI 34.16 ± 10.26 28.36 ±11.07*2.016 0.048 CGI 4.97 ± 1.08*4.35 ± 0.93*2.278 0.027 YGTSS 36.25 ± 10.14#28.37 ±11.03#2.760 0.008 CDI 26.59 ± 9.73*#21.28 ±6.47#2.374 0.021 CGI 3.72 ± 0.85#2.83 ±1.2#3.183 0.002

表3 两组患者不同时间点TESS评分比较（ ± s，分）

表3 两组患者不同时间点TESS评分比较（ ± s，分）

组别对照组（n=28）研究组（n=27）t值P值治疗后4周3.39 ± 2.16 3.87 ± 2.35 0.789 0.434治疗后12周2.46 ± 2.18 2.92 ± 2.64 0.706 0.484

近年来，非典型抗精神病药物、抗癫痫药等治疗抽动障碍的报道越来越多［5］。阿立哌唑为D2受体部分激动剂［6］，在多巴胺活性高的地方起到拮抗作用，可改善抽动症状。国内外均有报道称，阿立哌唑治疗抽动障碍的疗效与传统药物相当，且不良反应轻［7-8］。20% ～30%的抽动障碍患者疗效欠佳，且对情绪问题并无明显疗效［9］。本研究中发现，Tourette氏障碍CDI分值较高，可能与青少年群体有关，因疾病被同学嘲笑、自尊心下降继发或共患抑郁情绪。舍曲林是5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），可治疗青少年抑郁障碍和强迫障碍［10］。本研究结果发现，治疗后12周，两组患者的抑郁情绪均有明显改善，且研究组于治疗后4周则起效，抑郁情绪改善更明显，提示研究组情绪改善起效快于对照组。

舍曲林通过促进5-羟色胺（5-HT）的重吸收来改善抑郁情绪。强迫症状不仅与5-HT有关，同时与DA系统有关。阿立哌唑可通过抑制DA功能，对5-HT和DA系统起到平衡作用；且阿立哌唑也能抑制5-HT2A受体功能，提高突触间隙5-HT浓度［11-12］，从而改善Tourette氏障碍的抽动症状。舍曲林可显著降低阿立哌唑的体内消除现象，提高阿立哌唑的血药浓度，故两药作用机制各有不同，可协同增效［13］，且并未发现不良反应加重情况。有研究发现，SSRIs类药物抑制5-HT回收，协同抗精神病药物阻断黑质-纹状体通路的突触前膜上的5-HT2A受体，导致DA脱抑制性释放，抵消了对突触后膜D2受体的阻断效应，减少了锥体外系反应等的发生［14-15］。

综上所述，阿立哌唑联合舍曲林治疗青少年Tourette氏障碍的疗效优于单用阿立哌唑，且不增加不良反应。但本研究样本量少，随访时间短，且仅对12～18岁青少年群体进行研究，还需扩大样本量，增加随访时间，扩大研究群体。