指侧方岛状皮瓣和微型游离静脉皮瓣应用于皮肤软组织缺损型断指再植中的临床研究

柳万里 卢 骅 朱议恒

( 广东省佛山市南海区第八人民医院 ， 广东 佛山 528216 )

临床诊断手外伤患者过程中，往往会见到各种收治离断伴皮肤缺损病例，处理此类患者较为棘手。传统治疗方法以修整残端或者断指缩短再植为主，但是传统治疗方法的功能恢复效果比较差，继而给患者的生理和心理均产生巨大压力[1]。有学者利用指侧方岛状皮瓣和微型游离静脉皮瓣再植手术能够成功恢复手功能，继而保证患指完整[2]。现就此研究报告如下。

临床资料

1 一般资料：选取本院收治的10例(15指)皮肤软组织缺损型断指患者。10例(15指)皮肤软组织缺损型断指患者中有7例男(11指)、3例女(4指)，平均年龄为(24.98±2.16)岁；致伤原因：1例电锯伤、2例电击伤、5例压轧伤、2例化学烧伤。采用6例福尔马林固定的成人上肢标本和2例新鲜毁损废弃手部标本，观察指总动脉神经走向、指固有动脉神经走向等；采用6例上肢血管铸形标本，观察手部血管走行分布状况；采用9例前臂取皮手术标本，观察皮下静脉的总数量和分布状况。应用解剖学研究。掌握手部血管神经，手指动脉掌浅弓发出3条指总动脉，走行于示指尺侧、小指桡侧、中环指两侧；手指静脉的指背浅静脉主要起自甲床两侧小静脉，在掌骨头两侧会合注入手背浅静脉；指掌侧浅静脉起自末节指腹，中节开始为数条纵行静脉，再在手指基部掌面形成2条小静脉。

2 手术方法：(1)进行清创，彻底清除坏死皮肤软组织、血管以及神经肌腱等；(2)重建骨支架，按照常规再植方法进行骨内固定，再修复肌腱，必要时取掌长肌腱移植修复；(3)修复指掌侧组织，适当缩短指骨，在镜下清创探查静脉血管状况和神经损伤情况；(4)根据断指缺损部位的不同实施针对性的手术方法。I型患者的血管缺损主要位于指掌侧，缺损部位在近节根部至末节基地范围(2例指背静脉完成或可直接吻合，1例因指背静脉损伤不能直接吻合)。在手术方法设计中，需以指总动脉掌骨头平面分叉处做旋转轴点，设计略大于受缺损面积的指侧方带血管蒂岛状皮瓣,手术在充气止血带下加以进行，充分暴露皮瓣血管蒂部，作皮瓣掌背侧切口，将神经从血管神经束中分离出来，根据断指准备动脉吻合部位来测算供指动脉的离断部位。皮瓣形成后，通过皮下隧道转移，再在镜下操作。对于指背静脉完整者或者可吻合者，只需考虑皮瓣内指动脉是否与患指的一侧指动脉远端是否吻合。II型患者的血管缺损部位主要在指背侧，掌侧皮肤连续，本文研究中有5例II型，缺损部位在中节指背侧，清创之后有缺损状况但是无法直接吻合。对指动静脉循环完整者，可设计略大于缺损面积的前臂掌侧远端游离微型静脉皮瓣，加以创面修复。由于皮瓣面积比较小，所以手术中需合理设计静脉血营养的吻合皮瓣。清创后倘若皮肤血管有缺损，需设计略大于缺损面积的指侧方带血管岛状皮瓣。III型患者皮肤呈环状缺损且伴有血管缺损，指体皮肤组织不连续，本文中有1例III型患者，皮肤缺损面积较大，动脉和静脉均有所缺损，无法吻合，使用单一微型皮瓣无法完成缺损修复手术。在设计过程中，可设计略大于缺损面积的联合皮瓣，再进行断指修复。在指侧方带血管管蒂岛状皮瓣内进行浅静脉与患指的血管吻合，按照静脉网动脉化皮瓣设计加以处理。

3 观察指标：分析10例皮肤软组织缺损型断指患者治疗优良率[3]，按照TAM 功能评定法加以评定：活动范围正常为优、TAM 大于健侧75%为良、TAM 大于健侧50%为可、TAM 小于健侧50%为差；患者总满意率采取本院特制问卷调查表，总分为100分，非常满意为80-100分，基本满意为60-80分、不满意为60分以下。

5 结果

5.1 皮肤软组织缺损型断指患者治疗优良率分析：15指皮肤软组织缺损型断指患者治疗优良率为86.67%(13/15)，差为13.33%(2/15)，数据比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 皮肤软组织缺损型断指患者治疗优良率分析(n，%)

5.2 皮肤软组织缺损型断指患者总满意率分析：10例皮肤软组织缺损型断指患者总满意率为90.00%(9/10)，不满意率为10.00%(1/10)，数据比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 皮肤软组织缺损型断指患者总满意率分析(n，%)

讨 论

临床常见的电击伤和压轧伤等会导致皮肤软组织缺损，继而发生手指离断状况。由于手指再植的难度比较大，加上传统治疗方法治疗效果不理想，所以会严重影响到患指的功能[4]。基于此，必须根据损伤程度和缺损程度来通过修复方法来保存患指的完整形。采用指侧方岛状皮瓣和微型游离静脉皮瓣方法能够使得修复后的手指长度和手指感觉功能良好，活动功能也有所恢复[5]。本文研究结果显示，15指皮肤软组织缺损型断指患者治疗优良率为86.67%(13/15)，差为13.33%(2/15)，数据比较差异有统计学意义(P<0.05)；10例皮肤软组织缺损型断指患者总满意率为90.00%(9/10)，不满意率为10.00%(1/10)，数据比较差异有统计学意义(P<0.05)。利用指侧方岛状皮瓣和微型游离静脉皮瓣设计修复方法，一方面能够解决断指血运重建问题，另外一方面能够解决皮肤缺损修复问题，继而灵活应用在各种类型的皮肤缺损型断指患者的修复再植过程中。修复后的患指长度和外观均较好，远期功能也恢复得较为理想[6]。

根据断指皮肤软组织缺损的具体部位和具体范围等，设计切取皮瓣[7-8]。断指掌侧缺损可以根据指侧方岛状皮瓣加以修复，背侧缺损可根据指侧方岛状皮瓣或者前壁掌侧微型静脉皮瓣来加以修复。根据皮瓣大小来设计1条含指固有静脉，1条以上指掌侧浅静脉，2条以上指背侧浅静脉。根据损伤程度以及受区位置来修复皮瓣神经。根据相关资料显示，指侧方岛状皮瓣的最小切取面积为1.0cm×1.0cm，最大切取面积为3.5cm×6.0cm。指侧方岛状皮瓣可满足大多数皮肤软组织缺损患者的创面覆盖问题，另外，由于修复的邻近手指创面与指侧方岛状皮瓣纹理质地较为相似，因此能够显著提高断指成活率。指侧方岛状皮瓣的缺点在于：由于皮肤少且弹性小，所以提供的断指病例需符合其他皮瓣一起修复。在手术过程中，需彻底清理创面，预防皮瓣移植后的感染和坏死状况。

综上所述，指侧方岛状皮瓣和微型游离静脉皮瓣应用于皮肤软组织缺损型断指再植中的临床效果显著。