ERAS理念指导下双侧同期全髋关节置换术患者的康复治疗

华 艳 陈 婵 解二康 朱俞岚 孙莉敏 白玉龙(通讯作者)

( 复旦大学附属华山医院康复医学科 ， 上海 200040 )

术后加速康复(Enhanced recovery after surgery, ERAS)最早由丹麦哥本哈根大学的Henrik Kehlet教授在2001年提出[1-2]，它以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理和心理的创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、康复、护理、营养等多学科协作，对围术期处理的临床路径予以优化，从而减少围术期应激反应和术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治疗过程，其核心是强调以服务病人为中心的诊疗理念。住院前和手术前主要包括术前评估、教育、饮食建议、预防下肢深静脉血栓、预防感染、预防性镇痛及心血管意外事件风险评估等。术中主要包括体温、手术路径、引流、麻醉及体液控制等。术后主要包括镇痛、早期活动、营养、静脉补液量控制等。目前此理念已广泛应用于外科领域。强直性脊柱炎(Ankylosing spondylitis, AS)是以骶髂关节和脊柱附着点炎症为主要症状的自身免疫性疾病，与HLA-B27呈强关联。早期约90%的患者累及骶髂关节，表现为下腰背痛伴晨僵。部分患者也可累及下肢大关节如髋、膝、踝关节等，但其中发生骨关节破坏的较为少见。除累及关节外，还可造成不同程度眼、肺、肌肉、骨骼病变。当病变累及髋关节并出现疼痛及功能障碍时，全髋关节置换术(Total hip arthroplasty, THA)是缓解髋关节疼痛，促进功能恢复的有效手段[3]。本文旨在观察ERAS理念下1例AS合并双髋关节病变双髋同时THA的康复疗效，以进一步探讨ERAS理念对部分骨科术后患者康复的指导意义。报告如下。

临床资料

1 一般资料：患者，男，28岁。主诉双侧髋关节、脊柱活动受限10年余。患者10年余前无明显诱因下开始出现腰背部、髋关节酸痛不适，当地医院诊断为“风湿性关节炎”，给予“药物”对症治疗，症状稍有缓解。9余年前患者出现左侧髋关节活动受限，当地医院诊断为“髋关节坏死”，给予“药物、针灸”等治疗，无改善。7余年前患者出现右侧髋关节活动受限，但仍可以靠膝关节代偿活动维持独立行走。4余年前患者开始出现脊柱活动僵硬感，去当地医院就诊，诊断为“AS”(见图1，图2)。因家庭经济困难，未行治疗。患者全身脊柱关节僵硬逐渐加重、驼背、脊柱后伸活动受限、双髋关节伸直活动受限屈曲畸形，导致站立、行走困难，日常生活受影响。为进一步治疗，就诊于我院骨科，2017年10月16日全麻下行“双侧髋关节置换术”。术前予以教育及饮食建议，同时行心肺功能、核心肌群及下肢肌力、关节活动度等康复评估。术中注意保温、1次麻醉，双侧同时完成，出血约1200ml，自体回输约390ml，以较短的麻醉时间、较少的出血量顺利完成手术。术后患者双下肢等长。术后第1天开始行床旁康复训练，当时予以氟比洛芬酯静滴、塞来昔布胶囊口服镇痛消炎，利伐沙班片口服预防下肢深静脉血栓等药物治疗。术后7天转康复科病房继续康复治疗。患者既往病史无殊。入科查体：患者一般情况良好，脊柱后凸、侧弯畸形，双髋外侧手术切口敷料包扎中，局部未见红肿、渗出。颈、胸、腰椎活动受限。双上肢肌力、肌张力、关节活动度正常。双侧髋关节屈曲45°畸形，伸直受限。双髋肌力术后受限不能检查，双膝-踝-趾肌力：IV-V--V-级，肌张力不高，腱反射(++)，无法独立站立。疼痛NRS评分：3分。Barthel指数：75分，轻度功能缺陷。结合既往病史及相关辅助检查，考虑诊断：(1)双下肢肌力减退 关节活动障碍 ADL障碍 双侧髋关节置换术后；(2)AS。

图1患者脊柱X线片：脊柱侧弯，生理曲度消失，椎间关节间隙变窄，椎旁韧带骨化呈竹节样改变

图2患者骨盆X线片：双侧骶髂关节及髋关节骨性关节强直

2 治疗方法：采用术前评估、教育、术后早期康复干预、稳定期康复治疗和远期家庭康复指导等的综合康复治疗方法。(1)术前教育和康复评估主要包括术前疾病相关科普、咨询及饮食建议；同时行心肺功能评估以了解心肺功能储备情况；核心肌群力量、下肢肌力及关节活动度评估以了解核心稳定性及下肢运动能力。(2)术后早期康复干预包括激光疗法、冷疗减轻髋部疼痛；序贯气体加压泵治疗减轻双下肢肿胀；踝泵运动预防下肢深静脉血栓形成；核心肌群训练、股四头肌及臀部肌肉力量训练及髋关节活动训练；呼吸训练；早期宣教，避免双腿交叉和屈髋超过90°等，指导翻身、坐位、穿脱鞋袜等体位。术后3天开始助行器辅助下站立训练。(3)稳定期康复训练包括运动疗法(增加站立位下髋关节前屈、外展、后伸训练，上下床以及站立平衡训练；增加髋关节周围肌群肌力训练包括臀大肌、臀中肌等肌力训练；增加本体感觉训练；助行器辅助下部分负重步行训练)及指导患者日常生活中正确使用人工关节(坐位、穿脱鞋袜、如厕、拾物，避免屈髋超过90°)。(4)远期家庭康复指导：牵伸练习(髋关节外展内收、屈伸、内外旋，躯干旋转、屈伸等)、力量训练(腰背肌、臀肌、腹肌、下肢屈肌伸肌等)、平衡及功能性训练。注意训练适度，避免摔倒。

3 评估方法：通过NRS评分评估疼痛情况，通过医用量角器测量关节活动度，通过手法肌力检查评估躯干和下肢肌力，通过Barthel指数评估生活自理能力。

4 结果：经过术前教育及康复评估，对患者的心肺功能、核心稳定性、下肢运动能力有一定的了解，为术后康复训练提供指导，降低术后并发症的发生。经过3周的康复治疗，即术后1个月时，患者双髋关节活动度10°-60°，双下肢肌力为IV-V-V-V级。基本可平卧，能独立站立能在助行器下辅助行走 (室内)。NRS疼痛评分：1分，Barthel指数：90分(轻度功能障碍)。经过出院康复指导，在术后7个月时，患者行走时虽仍屈髋畸形、但脊柱后凸改善，NRS疼痛评分：0分，生活完全自理，可室外独立步行。

讨 论

双髋THA后因手术应激患者常常出现术后疼痛增加、疲劳、睡眠障碍等，因而患者的运动减少，部分高龄患者甚至发生术后谵妄或认知功能减退[4]。其中有效的疼痛管理是术后快速康复的先决条件。有研究表明，髋膝置换术后2周，中重度疼痛发病率30%-40%，其中全膝关节置换术(Total knee arthroplasty，TKA)后15%为持续性疼痛，而THA后约5%转为持续性疼痛。不仅如此，慢性骨性关节炎的患者术前痛阈也有所降低，这也是术后疼痛的高危因素。故早期的疼痛评估(如疼痛的程度及性质等)及镇痛手段(如药物治疗、物理治疗、周围神经阻滞等)对促进患者的功能恢复、改善患者的生活自理能力尤为重要。Winther等人对920例快速康复体系下THA和TKA患者进行为期1年的随访，研究发现行THA和TKA的患者最高疼痛评分出现于术后当晚, 而到术后第2天疼痛评分控制在轻度, 快速康复系统良好有效的疼痛管理缩短了术后住院时间, 轻度疼痛也不影响早期活动[5]。

除了有效的疼痛管理之外，THA患者术后的肌肉力量也不可忽视。有研究表明，THA后第2天，髋周肌肉力量即发生下降，股四头肌肌力下降约30%，TKA术后股四头肌肌力下降约80%，且与术后的疼痛、炎症反应或组织水肿无关[6]。其中老年人群更易发生，且部分老年患者因长期骨关节炎，术前便已存在肌肉萎缩和无力的现象[6]。多项研究表明，术后肌肉力量训练不仅可以增加肌肉力量，还能在一定程度上缩短住院时间[7-8]。当然，为避免不必要的伤害，对患者进行术前术后的疾病宣教及人工关节正确使用方法的科普也是十分必要的，如避免双腿交叉和屈髋超过90°、指导正确翻身、坐位、穿脱鞋袜、如厕及拾物等。但对于THA患者术后康复的具体开始时间和持续时间尚无循证医学证据支持[9]。不过在一些快速康复方案研究中，术后当天进行康复锻炼，无并发症，并取得良好的康复效果(缩短住院时间、减少并发症、减少疼痛、提高功能)[10]。

本研究在ERAS理念指导下，通过纵向观察1例AS合并双髋关节病变双髋同时THA的康复疗效，探讨ERAS理念对部分骨科术后患者康复的指导意义。通过术前评估(如心肺功能评估、核心肌力及下肢关节活动度评估、疼痛评估、术后血栓栓塞评估等)，进行早期药物干预及康复训练，同时结合早期及稳定期的康复治疗及出院后的康复指导，患者不仅没有发生肺部感染、静脉血栓栓塞等术后常见并发症，而且患者的肌肉力量、站立及行走能力都得到的较快的恢复，较早的帮助患者站立、行走，实现回归家庭、回归社会的目的。ERAS理念贯穿患者住院前、手术前、手术中、手术后、出院后整个治疗过程，不仅可以减少手术并发症的发生、缩短住院时间、还能帮助患者早日实现功能恢复，给患者带来很多益处。但因康复开始时机及疗程仍缺乏循证医学证据，早期康复可能导致的并发症目前尚不十分清楚，仍需大样本的临床试验进一步明确。