内科病案质量与外科病案质量存在问题分析

许海珊 郭俊延

广东省湛江市第二人民医院病案室，广东湛江 524003

病案主要是指医务人员对患者进行医疗服务时的过程记录[1]，它能够对患者就医中病情发展与诊疗效果进行反映，以确保治疗工作的有序展开；因此病案质量与医疗安全及其整体医疗水平有着直接关系，尤其是当前社会医患关系紧张的情形下，加强对病案质量管理的重视，提高管理质量水平尤为重要。在本次研究分析中，将主要针对内科病案质量与外科病案质量存在的问题进行深入探讨，并提出有效改进措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随 机 选 取2017 年8 月～2018 年8 月 我 院内外科病案共4120 份，其中内科病案2005 份，男1125 份、女880 份，年 龄12 ～80 岁，平 均（46.0±34.0）岁；外科病案2115 份，男1178 份、女937 份，年龄10 ～80 岁，平均（45.0±35.0）岁；内外科病案基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 方法

根据医院对病案书写的规范与标准，于我院病案系统中随机抽取病案，将所有患者资料纳入电脑中，将各病案相似地方分群，确保各群之间具有明显相同特征，并经EXACL 软件对不同群内外科病案编号，在1、2 个群中随机抽样；并对所抽取病案质量进行评定，采用Epidate3.1 建库并将病案信息录入其中[2]。

1.3 评分标准

对内外科病案质量等级进行评价（甲级：病案书写清晰，无错别字，患者资料全面，未出现记录错误情况；乙级：患者病案资料全面，未出现记录错误情况，但出现字迹不清或错别字等错误；丙级：患者病案资料出现记录或字迹不清晰、错别字等错误），对病案各环节评分，自拟病案质量评分表，其中包括病案首页、入院记录、病程记录、辅助检查、手术相关、知情同意、出院记录及病案书写等项目，以100 分为准，评分越高则病案质量越高[3]。

1.4 统计学处理

研究数据采用SPSS20.0 软件统计处理和分析，其中计数资料用百分比（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 内外病案质量等级评定

比较两组间观察数据分析，内科病案甲级率为92.3%，外科病案甲级率为81.2%，外内病案质量甲级率明显更高于外科病案，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 内外病案质量等级评定比较[n（%）]

2.2 内外科病案质量缺陷分布结果

根据研究数据分析得知，内外科病案总缺陷为9069 例次，其中内科病案缺陷4049 例次，外科病案缺陷5020 例次。内外科各项质量缺陷分布比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 内外科病案质量缺陷分布结果[n（%）]

2.3 内外科病案质量各环节得分比较

对比内外科病案质量，其病案首页、知情同意、医嘱与病案书写项目质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；而在入院记录、病程记录、辅助检查、手术记录与出院记录五个项目中，其内科质量评分更高于外科病案质量评分，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 内外科病案质量各环节得分比较（分）

表3 内外科病案质量各环节得分比较（分）

类别 内科（n=2005）外科（n=2115） t P病案首页 84.1±7.8 83.8±7.5 1.259 0.208入院记录 90.2±13.1 81.5±9.6 24.403 0.000病程记录 93.6±12.3 82.1±10.5 32.331 0.000辅助检查 62.8±5.3 54.2±4.1 58.427 0.000手术记录 91.3±12.5 80.4±10.2 30.736 0.000出院（死亡）记录 65.7±4.8 57.3±3.9 61.792 0.000知情同意 95.3±14.1 94.8±14.5 1.121 0.262医嘱与病案书写 94.1±13.5 94.6±13.1 1.206 0.228

3 讨论

病案质量不仅能对医院治疗、抢救水平进行反映，也能对医院医疗核心制度落实情况作出准确映射[4]，通过本次研究中对内外科病案质量的分析得出，内科病案质量甲级率相比较外科病案甲级率更高，且内科病案在入院记录、病程记录、辅助检查、手术记录与出院记录方面其质量评分更高于外科病案质量评分[5-6]。根据这一研究结果，以下将对病案书写缺陷进行分析，并提出有效的改进对策。

原因分析：（1）首先在外科治疗中主要以手术、操作为主，且数量相比内科更多，这也直接导致外科医务人员在书写入院记录及病程记录时出现病案缺陷的几率越大[7-8]。（2）其次外科病案形成过程所经手的医务人员更多，不同医务人员在书写同一份病案时所发生的缺陷概率越高[9]。（3）其三外科手术与操作治疗中往往多依赖辅助检查，因而对于辅助检查的规范要求更高[10]。（4）内外科病案整体质量的差异可能是因外科医务人员多重视诊疗过程中的治疗方式，而对于日常病案记录等则无较高要求。

提高病案质量的对策分析：首先提高医务人员对病案书写的重视，病案不仅是患者用以报销医疗保险的依据[11]，也是在发生医患纠纷时双方处理的法律凭据，有相关研究中显示，导致病案书写缺陷的直接因素则是因医务人员的不重视。因此作为医院管理者要充分认识到规范书写病案的重要作用，定期听取质控部分对病案质量的工作汇报，并对质控人员进行管理培训，加强对病案书写的质控力度；同时建立起奖惩制度，充分调动医务人员的积极性。定期对医务人员进行培训与教育，明确病案质量对患者、对自身、对医院的重要性；或通过组织病案书写评选活动，营造良好的组织氛围，构建起医院重视病案质量的文化环境[12]。

加强对医务人员病案书写能力的培训，进一步完善病案书写规范标准，并定期对外科医师的病案书写质量进行考核，尤其是手术记录、病程记录、辅助检查等环节。了解不同系统医务人员易出现的病案书写缺陷，对其中的差异性与共性进行分析[13]，从而制定出具有针对性的病案书写培训计划，确保不同系统医师都能良好完成属于自身范围内的病案记录。另一方面，组织内外科医务人员对病案书写质量进行相互交流与沟通，让病案书写优秀的人员分享其在书写过程中的经验，以推动内科医师在病案书写过程中的共同进步。同时对上级医师病案质量责任进行强化，当其在查房过程中需要对一线住院医师的病案书写质量进行评价和分析，并给出有效的改正建议，加强对住院医师病案书写的带教工作，以便病案书写中存在的不足能够及时得到纠正。

优化病案书写质量评价与考核，成立病案书写质量控制部门，选择在各系统中具备丰富临床经验的医师分别担任内外科病案书写管理者，使其在进行病案质控管理中能够充分运用自身熟知各系统医师工作特点的优势，准确指出其中的问题，并确保在进行反馈过程中使其更具备权威性与说服力[14-15]。同时将病案书写质量纳入到每位医务人员的绩效考核中，做到人人监督，确保各个义务人员都能认真履行自身规范书写病案的职责；对病案书写质控与考核中所发现的问题及时反馈，并督促相关科室进行整改，进而提高病案书写质量。

综上所述，通过对内外科病案质量问题的分析发现，导致病案书写缺陷的因素较多，尤其是对于外科病案，更要提高对病案规范书写的重视。充分认识其中所存在的不足，并提出具有针对性的改善措施，确保其在病案书写中落实到位，最终达到提高病案质量与医院医疗水平，减少医患纠纷发生的良好效果。