罗哌卡因联合舒芬太尼硬膜外麻醉对可行走无痛分娩镇痛效果研究

张培才 陈 勇 李斌飞

广东省中山市人民医院麻醉科，广东中山 528400

分娩给产妇带来巨大疼痛，目前临床尚无有效药物充分保证分娩安全性、无痛性[1]。近年来，产妇对无痛分娩的要求随着提高，分娩镇痛的理想状态为安全、无痛，产妇可积极配合，镇痛药物和镇痛方法对母婴影响小，保证母婴安全，因此，无痛分娩应慎重选择镇痛药物。随着医学和无痛分娩技术的不断发展，硬膜外自控镇痛在分娩镇痛中得到广泛应用，不影响产妇的活动能力，被称为可行走式无痛分娩[2-3]。可行走式无痛分娩可有效镇痛，缓解各个产程的疼痛感，硬膜外阻滞为临床应用最广泛的镇痛方式，在分娩镇痛过程中临床多应用低浓度、小剂量阿片类镇痛药物，罗哌卡因为酰胺类局麻药物，神经毒性和心脏毒性低，可降低运动和感觉神经阻滞分离特点，低浓度可分离感觉神经、运动神经阻滞，罗哌卡因可通过胎盘，但对新生儿呼吸神经、终身神经无显著抑制效果，应用于无痛分娩[4-6]。本文通过对我院分娩产妇分组，讨论可行走无痛分娩镇痛意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2015 年2 月～2018 年10 月 我 院 分 娩的125 例产妇按照分娩方式不同进行分组，实验组67 例，年 龄23 ～36 岁，平 均（28.1±2.2）岁，妊 娠 时 间36 ～42 周，平 均（39.2±2.7）周，BMI（32.91±3.85）kg/m2；对照组58 例，年龄22 ～37岁，平均（27.9±2.1）岁，妊娠时间37 ～42 周，平均（38.85±2.91）周，BMI（32.85±3.79）kg/m2。纳入标准：产妇均自愿参与并签署知情同意书，经院伦理委员会批准，经产妇或家属同意选择分娩方式[7]。排除标准：依从性差、硬膜外麻醉禁忌症、高危妊娠合并症、精神系统疾病、凝血功能障碍、意识不清无法交流等[8]。两组产妇的一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组常规分娩，分娩前给予心理干预，缓解产妇不良情绪，不应用镇痛药物进行干预。实验组应用可行走无痛分娩，在第一产程活跃期，宫口开至3cm 左右时，给予硬膜外麻醉，注入3 ～5mL 利多卡因注射液（国药集团容生制药，H20043676），浓度0.06%，确定未注入血管、蛛网膜下隙，无异常反应时，给予0.12% 罗哌卡因（AstraZeneca AB，JX20050148）、舒芬太尼（德国IDT Biologika GmbH，H20150126）混合液，浓度2µg/mL，剂量5mL，平面保持低于T9，通过止痛泵输注止痛液，总剂量为75mL，宫口全开鼓励产妇下床运动。

1.3 观察指标

应用视觉模拟评分法VAS 评价第一产程、第二产程、第三产程的疼痛状态，记录各个产程的时长，将10cm 游动标尺分为10 个刻度，0 分为无痛，10分为剧烈疼痛，优：0 ～2 分，良：3 ～5 分，中：6 ～8分，差：＞8 分[9]。下肢运动神经阻滞应用MBS 评价，共4 个等级，0 级：下肢运动无阻滞可正常助力；Ⅰ级：关节可屈膝但不能抬高腿；Ⅱ级：关节不可屈膝；Ⅲ级：足部、脚踝均不能活动[10]。记录两组不良反应发生率差异。

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS19.0 对数据进行统计分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）] 表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组VAS评分比较

实验组第一产程、第二产程、第三产程的VAS评分较对照组均明显下降（P＜0.05），见表1。

2.2 两组产程比较

实验组第一产程、第二产程时间明显低于对照组（P＜0.05），见表2。

表1 两组VAS评分比较（，分）

表1 两组VAS评分比较（，分）

组别 n 第一产程 第二产程 第三产程实验组 67 2.41±1.09 2.91±1.15 0.89±0.22对照组 58 5.52±1.46 9.86±2.61 7.76±0.85 t-3.979 -7.678 -5.137 P 0.032 0.005 0.016

表2 两组产程比较（，min）

表2 两组产程比较（，min）

组别 n 第一产程 第二产程 第三产程实验组 67 685.23±21.42 71.95±5.14 16.54±4.56对照组 58 739.54±27.79 93.67±6.23 17.79±5.02 t-5.086 -4.127 -0.753 P 0.0012 0.039 0.538

2.3 两组下肢运动神经阻滞评分比较

实验组下肢运动神经阻滞明显优于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组下肢运动神经阻滞评分比较[n（%）]

2.4 两组不良反应发生率差异比较

两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组不良反应发生率比较

3 讨论

分娩疼痛可引起一系列神经内分泌变化，提高需氧量和基础代谢率，儿茶酚胺分泌量增加，降低胎盘供血量，过度通气可导致产妇出现呼吸性碱中毒，分娩过程中易出现疲劳。近年来，无痛分娩技术的广泛应用，分娩时应用镇痛药物或其他镇痛方案，在产妇无不良反应情况下，缓解分娩过程中的疼痛，保证顺利分娩。无痛分娩应具备以下几点要求：镇痛方法对母婴影响小，给药方便，起效快，安全性高，预防发生运动阻滞，不影响产妇宫缩和运动。

随着经济的不断发展和人们生活水平的不断提高，对分娩镇痛的要求也随之提高，研究显示，80% 左右的初产妇难以忍受分娩的疼痛。分娩第一产程因宫缩引起疼痛，子宫平滑肌缺血导致5-羟色胺、激肽等致痛物质释放增加，引起感受器刺激，将刺激传至腰部交感神经，胸腰椎引起钝性疼痛[11]。第二产程中因会阴牵拉引起疼痛，导致会阴神经、感受器刺激，腰椎节段疼痛。常规分娩方式因过度疼痛，可使产妇出现内分泌功能紊乱、代谢性障碍等不良反应，适当分娩镇痛可有效缓解疼痛，降低应激反应[12-13]。硬膜外给药为临床常用的分娩镇痛方法，镇痛药物浓度低，安全性高，对产妇影响小，可操作性强，可结合产妇实际情况进行调整。硬膜外麻醉在无痛分娩中应用广泛，优势包括一下几点：（1）药物镇痛效果可扩散至脊神经根，阻滞脊髓后根感觉神经，麻醉效果好；（2）硬膜外麻醉可有效缓解产妇心脏负荷，改善肺功能；（3）硬膜外麻醉可避免分娩过程中产妇过度换气导致呼吸性碱中毒，缓解宫缩时因屏气引发新生儿低氧血症。

罗哌卡因低浓度即可产生高度分离感觉- 运动神经阻滞，对宫缩的影响小，在分娩镇痛中得到广泛应用[14]。舒芬太尼为阿片受体强效镇痛药，具有镇痛效果强，作用时间长等特点[15]。本研究显示，实验组三个产程的VAS 评分同对照组比较均明显下降，第一、二产程显著缩短，下肢运动神经阻滞显著改善（P＜0.05），两组不良反应发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。可行走式无痛分娩镇痛效果显著，缓解疼痛感，在罗哌卡因麻醉过程中加入舒芬太尼可提高罗哌卡因麻醉效果，在硬膜外镇痛分娩过程中，在保证镇痛效果的同时，可保证最小的运动阻滞，对产程和母婴产生较小影响。由此证实，可行走无痛分娩具有良好镇痛作用，缓解各产程疼痛感，对运动阻滞影响小，对分娩过程中产妇的产力和产程影响小，不良反应少，安全性高。

综上所述，可行走无痛分娩应用罗哌卡因联合舒芬太尼硬膜外麻醉可有效镇痛，缩短产程，降低对下肢运动神经阻滞的影响，安全性高，值得推广应用。