产科剖宫产围手术期抗菌药物使用分析

冯 娟 李 璠

1.徐州医科大学附属第三医院药剂科，江苏徐州 221003；2.江苏省徐州市中心医院，江苏徐州 221009

剖宫产是特指有的孕妇无法自然分娩出胎儿，需要借助医疗手段，剖开孕妇的腹部及子宫，取出胎儿[1]。虽然剖宫产能够有效解决难产和某些产科合并症，但相比于经阴道自然分娩，剖宫产产妇术后所出现的并发症和不良反应也较多，如子宫破裂、术后血栓、术中大量出血、新生儿呼吸系统异常、弱视等[2]。因此，产妇选择剖宫产手术后，需要注意术后修养，否则会引发术后感染。此外，由于剖宫产属于Ⅱ类切口手术，加上阴道本身属于有菌腔道，这就使得产妇术后感染的发生几率也大大增加。因此临床大都在围手术期使用抗菌药物以预防术后感染，这也提高了抗菌药物的使用率。而在大量使用抗菌药物的同时，不合理用药的问题也随之而来，滥用、误用抗菌药物带来的诸多不良后果不仅无法取得良好的治疗效果，同时也增加了患者的痛苦和负担。鉴于此，为加强抗菌药物的合理应用，卫生部于2004 年8 月颁布了《抗菌药物临床应用指导原则的通知》( 简称《指导原则》)[3]，为继续推进抗菌药物临床合理应用，在2009 年3 月卫办医政发（2009）38 号《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[4]。常见外科手术预防用药进一步细化， 并将妇产科手术中的剖宫产单独列出。本研究将我院130 例产妇作为研究对象，对产妇应用抗菌药物情况进行统计、分析，为临床提供更多的依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对我院产科2016 年1 月～2018 年12 月收入住院的130 例产妇病例统计、分析。年龄21 ～40岁，平均（29.5±5.6）岁，手术指征：瘢痕子宫25例、子痫前期10 例、羊水过少8 例、妊娠引起高血压5 例、胎儿宫内窘迫4 例、臀位分娩4 例、双胎妊娠1 例、巨大儿1 例、其余72 例是选择性剖宫分娩；术前平均住院时间（5.12±1.43）d，术后平均住院时间（5.95±1.62）d，平均抗菌药物使用天数（4.61±1.58）d；排除伴有内外科疾病及并发症、手术时间＞2h、手术失血量＞300mL 的产妇。

1.2 方法

回顾性分析所有产妇的基本资料，包括产妇年龄、性别、住院编号等，同时收集并记录患者的手术时间、术中出血量、术后切口、感染情况、住院时间以及抗菌药物的使用类型、用法用量等综合情况。此外，严格监测并记录患者术前2h、术后抗菌药物的使用情况以及患者各项生命体征变化情况。用药合理标准：参照《抗菌药物临床应用指导原则》进行判定；感染诊断标准：根据国家卫生部颁发的《医院感染诊断标准（试行）》进行判定[5]。

1.3 观察指标

（1）剖宫产患者围手术期抗菌药物类型及使用分布；（2）抗菌药物给药时机及持续时间分析；（3）抗菌药物联合使用情况。

1.4 统计学处理

本研究所得数据均采用SPSS19.0 软件统计分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分数表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 剖宫产患者围手术期抗菌药物类型及使用分布

通过分析，130 例产妇在围术期所使用的抗菌药物类型主要有五水头孢、头孢呋辛、头孢西丁、头孢哌酮、阿奇霉素、甲硝唑和左氧氟沙星等，使用率达100.00%。见表1。

表1 剖宫产患者围手术期抗菌药物类型及使用分布

2.2 抗菌药物给药时机及持续时间分析

本研究中130 例产妇在术前应用抗菌药物共37 例（28.46%），所有产妇手术持续时间均在60min 左右，且失血量均低于300mL，因此术中无需二次追加抗菌药物，但在术后所有产妇均有应用抗菌药物，用药疗程最短1d，最长6d，见表2。

表2 抗菌药物给药时机及持续时间

2.3 抗菌药物联合使用情况

本次研究中，联合用药产妇共15 例，占比11.54%。联合用药有五水头孢+ 甲硝唑、头孢呋辛+ 甲硝唑、左氧氟沙星+ 甲硝唑，其中五水头孢+ 甲硝唑联用最多，占73.33%，见表3。

表3 抗菌药物联合使用构成比

3 讨论

近年来，随着我国二胎政策的开放，剖宫产的发生率越来越高，抗菌药物的使用率也越来越高。本次研究采用我院产科常用抗菌药物，主要为五水头孢、头孢呋辛、头孢西丁、头孢哌酮、左氧氟沙星、阿奇霉素和和甲硝唑等。抗菌药物属于具有杀菌或抑菌活性的药物，主要包含八类：β- 内酰胺类（如青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类）、氨基糖苷类、四环素类、氟喹诺酮类、叶酸途径抑制剂类、糖肽类、氯霉素、大环内酯类[6]。不同类型的抗菌药物作用不同，效果不同，因此，针对术后感染的抗菌药物使用，应合理选择，合理配伍。有研究表明，剖宫产手术切口表面主要为革兰阳性球菌，在深处则为革兰阴性杆菌、厌氧菌等，因此，在选择抗菌药物时可使用一代或二代头孢菌素类药物，如头孢唑林、头孢呋辛，加用甲硝唑或单独使用头孢西丁，效果较为显著。

3.1 抗菌药物的选择

根据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（38 号文件）规定，剖宫产术后感染预防用药应首选第一代头孢菌类抗菌药物，但若出现胎膜早破、产前出血等高危因素或者手术时间过长等情况，可选择一代/ 二代头孢菌类抗菌药加用甲硝唑或单用头孢西丁。而在本次研究中，使用最多的即为五水头孢、头孢呋辛、头孢西丁，同时也使用了甲硝唑，与之相符。此外，五水头孢具有抗菌谱广、价格低廉，不良反应少、安全性高等优势，更易被患者接受，也能减轻患者的医疗负担。

3.2 抗菌药物使用限制问题

（1）首先必须遵循安全、有效、经济的原则，其次各医疗机构必须加强抗菌药物的使用和管理，规范临床操作，确保使用的合理性和有效性，保障医疗质量和医疗安全[8]；（2）抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂[9]，因此，使用抗菌药物时应避免与降低抗菌效力或增强毒性的其他非抗菌药物联合使用；（3）抗菌药物除应掌握其抗菌谱外还必须明确各种抗菌药物的药物动力学及其毒副反应、用药剂量、给药途径、感染部位的药物浓度以及有效浓度的持续时间等综合情况，例如五水头孢为第一代头孢菌素，其作用机制是通过结合细胞膜上的青霉素结合蛋白，酰化转肽酶，抑制细菌生长，使其溶解并死亡。但其对青霉素过敏者不宜采用；此外，在使用抗菌药物前，医务人员必须尽早按规程采集标本进行细菌培养和药敏试验，以确保药物使用的准确性和治疗的有效性。（4）目前我院抗菌药物实行三级管理制度，包括非限制、限制和特殊使用。临床医师要按照自己的职称权限使用，超出自己使用权限的，要找科主任审批方可使用。

3.3 抗菌药物的联合使用

（1）联合用抗菌药物必须有明确指征，如果使用一种抗菌药物可有效控制感染，则无需联用；若单一药物无法有效控制感染，或患者存在2 种及以上病原菌感染则需要考虑联合用药控制；而三种及以上抗菌药物联用仅用于个别情况[10]；（2）病因不明、病原菌尚未查清楚的严重感染，如免疫缺陷者感染、感染性心内膜炎等，需联合用药以控制感染发展[11]；（3）需要长时间的治疗，但病原菌对所使用的抗菌药物具有一定的耐药性，导致效果并不显著甚至无效，如结核病、深部真菌病等，则应考虑联合用药[12]；（4）毒性较大的抗菌药物，要适量减少联合用药的剂量，不过临床资料要证明确实同样有效。如两性霉素B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应[13]。（5）选择联合用药时，应注意药物配伍，尽量选择两种药物具有协同或作用相加的药物，同时必须注意观察患者联合用药后是否出现其他不良反应，同时做好预防措施，以保障患者生命安全。

3.4 预防性使用抗菌药物时机

手术部位感染是常见的院内获得性感染，术前预防性使用抗菌药物对于减少术后手术部位感染的发生具有重要作用。为了更好地预防手术部位感染，临床通常需要选择适宜的抗菌药物并在适宜的时机进行给药，因此预防性抗菌药物应用时机非常关键。对于一般择期手术而言，预防性抗菌药物应在切皮前0.5 ～2h 使用，而切口封闭后预防用药时机大都在24h，特殊患者可延长至48h。

3.5 抗菌药物使用合理性

预防性使用药物的选择要做到安全、有效、价廉、不良反应少，因此需根据抗菌药物药代动力学、药物半衰期等情况，针对不同的感染合理安排给药事件和剂量，以发挥药物的最大效用。根据本研究显示，本院产科以单一使用药物占主导，联合使用药物仅局限使用[15]，故我院剖宫产围手术期抗菌药物使用均符合相关规定。