西罗莫司预防移植物抗宿主病疗效的Meta分析

郭璐 沈玮芸 周恒

[摘要] 目的 系统性的评价含有西罗莫司预防方案对于移植物抗宿主病的临床疗效。 方法 计算机检索Pubmed、Embase、Cochrane图书馆、万方、知网数据库，纳入以西罗莫司作为移植物抗宿主病治療手段随机对照试验（RCT），按纳入与排除标准选择试验，提取资料和质量评价后，运用RvMan5.3软件对纳入的分类变量资料以相对危险度（risk ratio，RR）为统计量，无论异质性的大小都采用随机效应模型。 结果 纳入五项研究，共395例患者。含有西罗莫司的治疗方案能有效减少患者Ⅱ～Ⅳ急性移植物抗宿主病（acute graft-versus-host disease，aGVHD）的发生率（RR=0.58，95%CI：0.43～0.77，P=0.0002）。慢性移植物抗宿主病（chronic graft versus host disease，cGVHD）、疾病复发（disease relapse）、非复发死亡（no relapse of mortality，NRM）、总体生存率（overall survival，OS）等研究结局上并未有差异。但西罗莫司使用可能会增加血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA）（RR=2.87，95%CI：1.52～5.40，P=0.001）和静脉阻塞性疾病（veno occlusive disease，VOD）（RR=2.43，95%CI：1.31～4.49，P=0.005）药物毒性事件的发生。 结论 西罗莫司可作为移植物抗宿主病的预防用药，能有效的减少Ⅱ～Ⅳ aGVHD的发生，但应密切观察联合用药后增加的药物毒性事件，对引起毒性的药物及时停药。

[关键词] 西罗莫司;移植物抗宿主病;Meta分析;随机对照试验

[中图分类号] R614.2          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）24-0097-06

[Abstract] Objective To systematically evaluate the clinical efficacy of sirolimus on prevention regimen for graft versus host disease. Methods The Pubmed， Embase， Cochrane Library， Wanfang， and HowNet databases were searched by computer， and a randomized controlled trial of sirolimus as a treatment for graft versus host disease. The trials were selected according to inclusion and exclusion criteria. After extracting data and the quality evaluation， the RvMan5.3 software was used to measure the categorical variable data by the relative risk（risk ratio RR）， and the random effect model was used regardless of the heterogeneity. Results Five studies were included with a total of 395 patients. Treatment with sirolimus was effective in reducing the incidence of acute graft-versus-host disease （GVHD） in patients with Ⅱ-Ⅳ （RR=0.58， 95% CI： 0.43-0.77， P=0.0002）. There were no differences in the outcomes of studies such as chronic graft versus host disease cGVHD， disease relapse， no relapse of mortality （NRM）， and overall survival OS. However， sirolimus use may increase the occurrence of thrombotic microangiopathy（TMA） （RR=2.87， 95% CI： 1.52-5.40， P=0.001） and Veno occlusive disease VOD （RR=2.43）， 95% CI：1.31-4.49， P=0.005） and drug toxicity events. Conclusion Sirolimus can be used as a preventive drug for graft-versus-host disease， which can effectively reduce the occurrence of Ⅱ-ⅣaGVHD. However， the drug toxicity events increased after combined use should be closely observed， and the drugs causing toxicity should be stopped in time.

[Key words] Sirolimus; Graft versus host disease; Meta-analysis; Randomized

同种异体造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）作为治疗造血系统恶性肿瘤的有效手段在临床上广泛开展，但是移植后出現的移植物抗宿主病（graft-versus-host disease，GVHD）却增加了非复发的死亡（NRM）[1]，降低GVHD的发生对于提高移植的成功率具有很重要的意义。通常我们将移植后100 d以内发生GVHD的称为aGVHD，超过100 d以后发生的称为cGVHD[2-3]。

目前预防GVHD发生的基本药物主要有三类：钙调磷酸酶抑制剂（他克莫司tacrolinus TAC或环孢素cyclosporine，CsA）、细胞毒药物（甲氨蝶呤methotrexate，MTX）和抗代谢药物（吗替麦考酚酯mycophenolate mofetil，MMF）。但即使以它们中的一种或几种作为预防用药，GVHD的发生率也在40%～60%左右[1]，所以新的治疗药物也在不断进行临床评估，西罗莫司（sirolimus，SIR）就是其中之一，其最初是作为一种大环内酯类的抗生素用于治疗真菌感染[4]，但是研究发现其可以抑制T细胞增殖通路上的靶蛋白（mTOR），阻断白介素2（IL-2）介导的信号转录[5]，抑制原始CD4 T细胞分化为Th17细胞，促进调节性T细胞（Treg）的增殖[6]。基础研究也证实其预防GVHD，降低GVHD相关的死亡率方面具有一定的疗效[7]，临床多中心的RCT研究也在广泛开展，针对这些RCT研究，我们进行系统评价来了解SIR对allo-HSCT患者移植后短期和长期预后的有效性及药物的安全性。

1 材料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索Pubmed、Embase、Cochrane图书馆、万方、知网数据库。检索时间为建库到2019年3月。中文检索词：“西罗莫司/雷帕霉素”，“移植物抗宿主病”。英文检索词：“sirolimus/rapamycin/rapamune”，“graft versus host/graft vs host”，“randomized controlled trials”。文献语种无限定。手工检索部分会议文件，并在临床试验报告论文或综述的参考文献中追踪查阅相关文献。

1.2 纳排标准

纳入标准：①RCT研究必须包含西罗莫司组和非西罗莫司组;②研究对象需为恶性血液系统肿瘤患者并且接受了allo-HSCT;③不考虑患者的年龄、性别、移植前放化疗的水平、供体的来源。排除标准：非RCT研究、回顾性分析、自身对照研究、会议文献、重复发表的研究。

1.3 数据提取

2名研究者独立筛选、提取资料。提取信息：①一般资料，如作者信息、发表的时间、试验开展的国家、招募时间、分组信息、样本量、患者平均年龄、平均随访时间、SIR给药剂量、SIR给药时间;②结局指标，Ⅱ～Ⅳ急性移植物抗宿主病（acute graft-versus-host disease，aGVHD）、慢性移植物抗宿主病（chronic graft versus host disease，cGVHD）、疾病复发（disease relapse）、非复发死亡（no relapse of mortality，NRM）、总体生存率（overall survival，OS）、血栓性微血管病（thrombotic microangiopathy，TMA）、静脉阻塞性疾病（veno occlusive disease，VOD）。

1.4 质量评价

运用RvMan5.3软件中Cochrane风险评估工具，以选择偏倚（随机序列产生、分配隐藏）、实施偏倚、随访偏倚、测量偏倚、报告偏倚、其他偏倚，按照高、低、未知风险，来评价纳入5项研究质量高低[8]。

1.5 统计学方法

纳入的研究提取的都为二分类变量数据，采用相对危险度（RR）和95%可信区间（CI）作为疗效分析的统计量。首先分析纳入研究的临床异质性，然后采用χ2检验分析其统计学异质性。以P=0.05为检验水准，同时根据I2判断异质性的大小。若P<0.05，I2≥50% 为高度异质性，说明各试验结果间存在异质性，采用随机效应模型，反之，则说明各试验结果具有同质性，采用固定效应模型[9]。在RvMan5.3软件中，在不存在异质性的前提下，固定效应模型和随机效应模型的结果是一致的，所以我们都应用随机效应模型进行分析，若存在异质性，首先分析异质性的来源，如人种、设计方案、检测方法等是否相同，可用亚组分析、敏感性分析等[10]。

2 结果

2.1 检索结果

通过数据库检索，共检索到中英文相关文献162篇，通过Endnote软件去重得到146篇，阅读标题摘要排除138篇，剩余8篇通读全文，排除1篇非随机对照试验，1篇回顾性研究，1篇同一RCT研究重复发表，最终剩下5篇[11-15]（图1）。其中有3篇[12-13，15]研究是以标准治疗方案+SIR vs标准治疗方案，2篇[11，14]研究则以SIR+TAC vs MTX+TAC。将纳入的5篇研究的相关信息进行整理（表1、2）。

2.2 质量评价结果

Cochrane风险评估工具对纳入的5篇RCT研究进行评价的结果（见图2）。在选择偏倚中，有Cutler[11]和Armand[15]中明确提到了运用计算机产生随机序列。Pidala[14]则是按照年龄和供体类型来随机分组，其他两篇未提及分组方法。5篇研究均未提及分配隐藏的方式、实施偏倚方式。测量偏倚中Culter[11]提到了数据提取使用的盲法。其他几方面的偏倚5篇研究都是低风险。

2.3 研究结局分析

2.3.1 Ⅱ～ⅣaGVHD的发生率  5篇RCT都报道了Ⅱ～ⅣaGVHD累计发生情况，统计分析有显著性异质性（P=0.04，I2=60%），所以我们选用随机效应模型对数据进行分析，SIR组显著降低了Ⅱ～ⅣaGVHD的发生率（RR=0.68，95%CI：0.56～0.83，P=0.0001）见图3a。剔除Kornbit[12]后，异质性为（P=0.24，I2=28%），Ⅱ～Ⅳ aGVHD的发生率（RR=0.58，95%CI：0.43～0.77，P=0.0002）。见图3b。

2.3.2 cGVHD发生率  5篇RCT都报道了cGVHD累计发生率，统计分析无显著异质性（P=0.19，I2=34%），异质性不明显时，固定效应模型和随机效应模型结果一致，选用隨机效应模型，总体来说SIR的使用并未对cGVHD的发生有所改变（RR=1.00，95%CI：0.84～1.19，P=0.98）。见图4。

2.3.3 Disease relapse  骨髓移植的目的是为了重建患者的免疫系统来杀死恶性肿瘤细胞，但是移植后大量免疫抑制剂的使用必然会影响移植物抗肿瘤效应（graft versus leukemia，GVL），造成初始疾病的复发。5篇研究都报道了疾病复发的结果，统计分析无显著性异质性（P=0.42，I2=0%），异质性不明显，固定效应模型和随机效应模型结果一致，选用随机效应模型，两组之间未见明显的差异（RR=0.97，95%CI：0.79～1.20，P=0.80）。见图5。

2.3.4 NRM  5篇RCT都报道了NRM的结果，统计分析无显著性异质性（P=0.33，I2=14%），异质性不明显时，固定效应模型和随机效应模型结果一致，选用随机效应模型，SIR并未减少NRM的发生率（RR=1.26， 95%CI：0.89～1.78，P=0.19）。见图6。

2.3.5 OS  5篇RCT都报道了OS的结果，统计分析无显著性异质性（P=0.76，I2=0%），异质性不明显，固定效应模型和随机效应模型结果一致，选用随机效应模型，SIR并不能提高患者2年的总体生存率（RR=0.95， 95%CI：0.84～1.06，P=0.35）。见图7。

2.3.6 药物毒性TMA和VOD  5篇[11-15]RCT报道了在移植后药物预防GVHD的发生过程中，有药物使用后引起的毒性反应，其中Cutler[11]和Pulsipher[13]同时报道了TMA和VOD的发生，对TMA的数据进行统计分析无显著性异质性（P=0.56，I2=0%），异质性不明显，固定效应模型和随机效应模型结果一致，选用随机效应模型，结果显示含有SIR的治疗方案会增加TMA的发生（RR=2.87，95%CI：1.52～5.40，P=0.001）。见图8a。VOD分类变量数据无显著的异质性（P=0.97，I2=0%），异质性不明显，选用随机效应模型，结果显示含有SIR的治疗方案会增加VOD的发生（RR=2.43， 95%CI：1.31～4.49，P=0.005）。见图8b。

3 讨论

GVHD的发生通常需要具备三个条件：供体和宿主之间的组织相容性抗原存在差异;宿主的免疫功能被有效抑制;供体中具有免疫活性的T淋巴细胞大量增殖攻击宿主靶器官，造成宿主靶器官的损伤，致使移植的失败[16]。所以增加配对之间的抗原相容性，亲缘性移植，减少移植中T细胞的输入都是我们解决GVHD发生的办法，但最终还是要配合使用药物来提高生存率。

这篇Meta分析系统性评价了SIR作为预防用药对GVHD结局的影响。在标准治疗方案+SIR vs标准治疗方案与TAC+SIR vs TAC+MTX治疗方案合并中，7个研究结局中，异质性分析发现，只有Ⅱ～Ⅳ aGVHD作为主要的研究结局存在中度异质性（P=0.04，I2=60%），通过重新阅读5篇纳入的文献，我们分析认为Kornbit B等[12]开展的随机对照试验其标准治疗方案为TAC+MMF，与其他四篇的标准治疗方案（TAC+MTX）有所不同，并且其在aGVHD较易发生的100 d内就已停药，其他四项研究给药周期都≥100 d。所以在剔除Kornbit B等[12]研究之后，异质性明显下降（P=0.24，I2=28%）。见图3b，并且含有SIR治疗方案仍然有效降低了Ⅱ～Ⅳ aGVHD的发生。

除了降低Ⅱ～Ⅳ aGVHD的发生率，在降低cGVHD的发生率上，SIR组与非SIR组之间没有显著的差异，这说明含有西罗莫司的治疗方案并不能预防全部GVHD的发生，而cGVHD的发生与GVL效应、肿瘤复发低发生率密切相关[17]。一些研究认为，长期的免疫抑制剂的使用在GVHD的预防中发挥了很好的效果，但是过度的免疫抑制会使GVL作用下降，导致肿瘤的复发[18]，在这篇Meta分析中我们发现SIR使用在减少Ⅱ～ⅣaGVHD发生的同时，并未增加疾病的复发，这可能是因为SIR激活具有抗淋巴细胞白血病的作用[15]。移植后不仅有肿瘤复发导致的治疗失败，包含GVHD在内的器官损伤，抵抗力下降后各种细菌、病毒、真菌的感染也是导致患者死亡的重要原因[19]，对于NRM的分析，两组之间没有差异，这说明含有SIR的方案在降低了aGVHD的发生同时，可能会增加机会感染，如pidala J等[14]报道了呼吸道合胞病毒引起肺炎和败血症的发生，kornbit B等[12]则报道了巨细胞感染的增加。虽然在Disease relapse、Ⅱ～Ⅳ aGVHD这两个研究结局方面含有SIR的治疗方案与非SIR组相比都具有很好的优势，但是在终点事件OS方面，meta分析结果并未提示含有SIR的方案提高患者的生存率。

TMA和VOD作为移植后相关的栓塞性疾病其发生率可从0.5%～63.6%不等，虽然目前它们的病理学发生机制不明，但相关研究指出这些栓塞疾病的发生与不同的预处理方案、aGVHD的发生、细菌或真菌感染、HLA不匹配、TAC或SIR的使用最终导致内皮的损伤，血栓形成和微循环纤维蛋白沉积密切相关[20-21]。虽然纳入的5篇研究并未全部报道药物的毒性事件的发生，但Meta分析结果提示，含有SIR的方案会增加栓塞疾病的发生风险，但值得注意的是TMA的发生并不一定是SIR引起的，pidala J等[14]的研究中TMA发生却与TAC有关，这说明药物毒性的产生也有可能是SIR和TAC共同作用的结果，所以在预防疾病过程中当有栓塞事件应区分引起毒性反应的药物及时停药处理。

綜上所述，纳入西罗莫司的RCT研究还是太少，随机对照试验有些步骤并未完全按照盲法，所以对结果的发表会有一些人为因素的影响，所以还需要更多的RCT试验来进一步验证SIR的疗效。

[参考文献]

[1] Choi SW，Reddy P.Current and emerging strategies for the prevention of  graft-versus-host disease[J].Nat Rev Clin Oncol，2014，11（9）：536-547.

[2] Schaffer JV.The changing face of graft-versus-host disease[J].Semin Cutan Med Surg，2006，25（4）：190-200.

[3] Reddy P.Pathophysiology of acute graft-versus-host disease[J].Hematol Oncol，2003，21（4）：149-161 .

[4] Vezina C，Kudelski A，Sehgal SN.Rapamycin（AY-22，989），a new antifungal antibiotic. I. Taxonomy of the producing streptomycete and isolation of the active principle[J].J Antibiot，1975，28（10）：721-726.

[5] Terada N，Lucas JJ，Szepesi A，et al.Rapamycin blocks cell cycle progression of activated T cells prior to events characteristic of the middle to late G1 phase of the cycle[J].J Cell Physiol，1993，154（1）：7-15.

[6] Kopf H，dela Rosa GM，Howard OM，et al.Rapamycin inhibits differentiation of Th17 cells and promotes generation of FoxP3+ T regulatory cells[J].Int Immunopharmacol，2007，7（13）：18-24.

[7] Blazar BR，Taylor PA，Panoskaltsis-Mortari A.In vivo inhibition of cytokine responsiveness and graft-versus-host disease mortality by rapamycin leads to a clinical-pathological syndrome discrete from that observed with cyclosporin A[J].Blood，1996，87（9）：4001-4009.

[8] Higgins JP，Altman DG，Gotzsche PC，et al.The cochrane collaborations tool for assessing risk of bias in randomised trials[J].BMJ，2011，343：d5928.

[9] Higgins JP，Thompson SG.Quantifying heterogeneity in a meta-analysis[J].Stat Med，2002，21：1539-1558.

[10] 贾静静，赵劲东，董平栓，等.补充维生素D对心力衰竭患者临床作用的Meta分析[J].临床心血管病杂志，2018，34（2）：136-141.

[11] Cutler C，Logan B，Nakamura R，et al.Tacrolimus/sirolimus vs tacrolimus/methotrexate as GVHD prophylaxis after matched，related donor allogeneic HCT[J].Blood，2014， 124（8）：1372-1377.

[12] Kornblit B，Maloney DG，Storer BE，et al.A randomized phase II trial of tacrolimus，mycoph-enolate mofetil and sirolimus after non-myeloablative unrelated donor transplantation[J].Haemat-Ologica，2014，99（10）：1624-1631.

[13] Pulsipher MA，Langholz B，Wall DA，et al.The addition of sirolimus to tacrolimus/metho-trexate GVHD prophylaxis in children with ALL：A phase 3 children's oncology group/pediatric blood and marrow transplant consortium trial[J].Blood，2014，123（13）：2017-2025.

[14] Pidala J，Kim J，Alsina M，et al.Prolonged sirolimus administration after allogeneic hema-topoietic cell transplantation is associated with decreased risk for moderate-severe chronic graft-versus-host disease[J].Haematologica，2015，100（7）：970-977.