大同市恶性黑素瘤43例临床病理特征分析

王安利 路小婷 曹霞

[摘要] 目的 探讨大同市恶性黑素瘤的临床及组织病理特点，以提高本地区临床诊断水平。 方法 选取2008年7月～2018年6月间就诊于大同市某三甲医院恶性黑素瘤患者43例，回顾性分析患者的临床表现、组织病理特点，选用SPSS18.0统计软件进行分析。 结果 43例恶性黑素瘤患者中男17例，女26例，男女性别比为1：1.53，平均年龄60.53岁，发病年龄高峰段51～80岁28例（65.12%）;肢端多见25例（58.14%）;病因不明23例（53.49%）;发生淋巴转移的20例（46.51%）。病灶体积最小0.6 cm×0.4 cm×0.2 cm，最大8.0 cm×3.5 cm×1.5 cm;肿瘤Breslow厚度≤1 cm患者19例（44.19%），>4 cm患者14例（32.56%）;Clark分级处于Ⅰ级、Ⅱ级，28例（65.12%），无溃疡多为Ⅰ级、Ⅱ级，有溃疡多为Ⅲ级以上;有26例进一步行免疫组化确诊，HMB45（+）例數19例（73.08%），S-100（+）例数21例（80.77%）。参照AJCC临床分期简化分成早期23例，晚期20例，早晚期的临床特点比较，发病部位和淋巴转移比较，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 恶性黑素瘤病因多数不明，以老年人多见，肢端为最常见的发病部位，病理特征具有多样性特点，免疫组化检测有助于诊断。黏膜型恶性黑素瘤发病更隐匿，多数发病即为临床晚期，易发生转移。

[关键词] 恶性黑素瘤;临床特征;病理特征;临床分期

[中图分类号] R739.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）24-0008-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical and histopathological features of malignant melanoma in Datong City， in order to improve the clinical diagnosis level in this area. Methods From July 2008 to June 2018， 43 patients with malignant melanoma who were diagnosed in a Grade III hospital in Datong City were selected. Patients' clinical manifestations and histopathological features were retrospectively analyzed. SPSS18.0 statistical software was selected for analysis. Results Among the 43 patients with malignant melanoma， 17 were male and 26 were female. The male-female ratio was 1∶1.53， the average age was 60.53 years， and 28 cases were in the onset peak age of 51-80 years old （65.12%）; there were 25 cases （58.14%） mostly seen in extremities， 23 cases （53.49%） with unknown etiology， and 20 cases （46.51%） with lymphatic metastasis. The lesion volume was 0.6 cm×0.4 cm×0.2 cm as the minimum， and 8.0 cm×3.5 cm×1.5 cm as the maximum; there were 19 patients （44.19%） with tumor Breslow thickness ≤1 cm and 14 patients （32.56%） with >4 cm thickness; There were 28 cases with Clark grade in grade Ⅰ and grade Ⅱ（65.12%）. Those with no ulcers were mostly in grade Ⅰ and grade Ⅱ， and those with ulcers were mostly in grade Ⅲ or above; there were 26 cases who were confirmed diagnosis by further immunohistochemical testing， with 19 cases （73.08%） of HMB45（+） and 21 cases （80.77%） of S-100（+）. According to the simplified AJCC clinical staging， 23 cases were in the early stage and 20 cases in the late stage. The clinical features of early and late stage were compared， and the differences in pathogenic sites and lymphatic metastasis were statistically significant（P<0.05）. Conclusion The cause of malignant melanoma is mostly unknown， and it is more common in the elderly. The extremity is the mostly seen pathogenic site. Pathological features are characterized by diversity，and immunohistochemical testing is helpful for diagnosis. The incidence of mucosal malignant melanoma is more concealed. Most of the onset is at the advanced clinical stage and prone to metastasis.

[Key words] Malignant melanoma; Clinical features; Pathological features; Clinical staging

恶性黑素瘤（malignant melanoma，MM）是一种原发于皮肤黏膜的恶性度很高的实体肿瘤。近年来国内外流行病学调查显示尽管不同人种、不同地区MM发病类型占比有明显差异[1]，但是总体的发病率呈逐年上升趋势[2，3]，因此受到普遍关注。MM多数发病隐匿，病情进展迅速，易发生扩散及淋巴等器官转移，导致高死亡率。目前普遍认为早发现、早诊断、早治疗是降低MM死亡率的关键[4]。在临床实践中，MM的临床表现、组织病理特征均具有多样性、复杂性，不同地区、不同医院诊断水平存在较大差异，特别是偏远地区、基层医院医疗水平普遍偏低，準确诊断更为困难[5，6]。为了提高本地区临床诊断水平，更多了解该病的临床病理特点和不良预后因素，我们对本地区近10年来就诊的MM患者进行详细资料统计和相关分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例组的选择：收集从2008年7月～2018年6月山西省大同市某三甲医院确诊MM病例43例，回顾性整理临床资料和病理资料并分析。

1.1.1 入选标准  （1）组织病理提示的MM病例。（2）具有完整的临床信息。（3）皮损表现为棕色至黑色的斑片、结节、溃疡的病例。（4）经病理科医师复核组织病理结果确诊MM。（5）疑难病理行免疫组化鉴别确诊。

1.1.2 排除标准  （1）组织病理不提示MM。（2）临床信息不完整。（3）组织病理提示但经病理科医师审核可排除。（4）组织病理提示，免疫组化结果阴性。

1.2 病理检测方法

所有标本经10%中性甲醛固定，常规脱水，石蜡包埋，并对石蜡标本块连续切片，经HE染色后在光学显微镜下观察，测量肿瘤厚度，根据Breslow法和Clark法，计算肿瘤入侵程度，其中Clark法分级标准如下，Ⅰ级限于表皮，Ⅱ级侵入真皮乳头层，Ⅲ级侵入真皮乳头下血管丛，Ⅳ级侵入真皮网织层，Ⅴ级侵入皮下脂肪层[7]。对疑难标本行免疫组化检测，采用En Vision两步法，组织蜡块石蜡切片3 μm，72 ℃烤箱烘片1 h，二甲苯脱蜡至酒精梯度至水化，高压抗原修复3 min，冷却，磷酸盐缓冲液（PBS）浸洗，加S-100、HMB-45等一抗抗体，浸洗，去除多余液体，滴加通用型二抗-HRP聚合物，37 ℃，30 min，二氨基联苯胺（DAB）显色2 min，在显微镜下观察显色情况，苏木素复染，最后中性树胶封固。所有试剂盒及抗体包括S-100、HMB-45等均购置于北京中衫金桥生物技术有限公司。

1.3 观察指标

主要研究内容包括：性别、发病年龄、发病部位、病因、皮损特点、淋巴转移、组织学形态，肿瘤厚度、Clark分级、免疫组化结果。

1.4 统计学分析

以Excel建立数据库，选用SPSS18.0软件进行统计学分析，临床资料以[n（%）]表示，采用χ2检验分析。以α=0.05为检验水准，P>0.05为差异无统计学意义，P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有高度统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点

43例MM最小患病年龄27岁，最大患病年龄91岁，男17例，占39.5%，女26例，占60.5%，男女性别比为1：1.53，患者平均年龄60.53岁。按年龄段分类统计，高发年龄段为51～80岁，男12例，女16例，MM患者多见于51岁以上的中老年人。按病灶原发部位分为皮肤和黏膜，黏膜8例，皮肤包括头面4例、躯干3例、四肢3例、肢端25例，以肢端皮肤多见。患者病因外伤4例，痣细胞演变14例，紫外线照射2例，原因不明23例，MM的病因具有复杂性。年龄段统计见图1。

2.2 病理特点

2.2.1 肉眼  病灶多数为棕色至褐色的斑疹、结节、溃疡、出血等，可单纯或混合发生，大小不一，边缘不规则，不对称，病灶体积最小0.6 cm×0.4 cm×0.2 cm，最大的发生在前脚掌和少部分趾部8.0 cm×3.5 cm×1.5 cm，斑片11例，斑块5例，斑片+溃疡6例，结节14例，结节+溃疡5例，溃疡2例，有溃疡13例，占30.2%，无溃疡30例，占69.8%，无淋巴转移23例，无远处淋巴结转移，发生在周围组织或近端转移14例，区域淋巴结转移4例，转移到远处黏膜和肺各1例。

2.2.2 镜检  瘤细胞形态多样，有上皮样细胞23例、梭形8例、痣细胞样及Paget细胞样等少见型12例，瘤细胞排列形态不一，有结节样分布、疏散性分布，有垂直生长扩散，也有水平扩散，细胞异型性明显，可见核分裂现象。病理分型原位MM 16例，侵袭性MM 27例（浅表扩散型8例、结节型6例、雀斑样型4例、难定型9例）。肿瘤厚度（mm）：≤1 mm 19例，1～2 mm 4例，2～4 mm 6例，≥4 mm 14例。Clark分级：Ⅰ级15例，Ⅱ级13例，Ⅲ级6例，Ⅳ级8例，Ⅴ级1例，无溃疡的皮损多为Ⅰ级、Ⅱ级，溃疡多为Ⅲ级以上。AJCC临床分期＼：0期10例，ⅠA期6例和ⅠB期5例，ⅡA期2例、ⅡB期9例和ⅡC期5例，Ⅲ期4例，Ⅳ期2例。细胞形态见封三图1，肿瘤厚度和Clark分级见表1、2。

2.2.3 免疫组化  由于肿瘤细胞形态多样性及不典型，易与其他肿瘤细胞混淆，因此需要结合免疫组化手段以明确诊断。43例患者中有26例加做了免疫组化进一步检测。HMB45（+）例数19例，阳性率为73.08%，S-100（+）例数21例，阳性率为80.77%。见封三图2、表3。

2.3 MM早晚分期与临床特征统计

依据肿瘤浸润厚度、肿瘤转移情况及预后并参照AJCC临床分期[7]，把43例MM患者简化分成早期（包括0期、ⅠA期、ⅠB期和ⅡA期）23例和晚期（ⅡB期及以上）20例，对MM早晚期临床特征进行统计学分析，显示部位和淋巴转移有统计学差异（P<0.05），早期MM多见于肢端部位。见表4。

3 讨论

本研究显示，MM男17例，女26例，男女比例为1∶1.53，表明患者中女性居多，与国内资料统计显示MM男女性别比为1∶0.67[1]的结果相比有一些差异，这可能与研究病例收集数少造成偏差有关;患者发病最小年龄27岁，MM有年轻化趋势;高发年龄段为51～80岁，MM患者多见于51岁以上的中老年人，这与全国肿瘤登记中心统计数据的黑素瘤发病年龄分布一致[1];MM患者中以肢端型最常见，构成比为60.5%，最常见的原发部位为足底、足趾、手指末端及甲下等部位，其次黏膜型MM构成比较高达到18.6%，分布在直肠、肛门、外阴、眼、口和鼻等处的黏膜，上述特点符合我国MM亚型的特点，且与相关文献报道相一致[8-10]。MM的發病机制尚不清楚，而病因公认的有外伤、日晒、痣细胞演变、遗传等。

本组研究中，明确的病因有外伤、痣细胞演变、紫外线照射，缺乏遗传因素，可能与临床基因检测方法缺失有关，值得注意的是原因不明在病例中仍占大多数，提示了病因的复杂性[11]。同样的复杂性也反映在MM的病理特点上，本组资料病理表现瘤细胞的形态、病理分型诊断均有一定比例患者难以确定[9，12]，但免疫组化检测在确诊上提供了很大的帮助，S-100可辅助诊断，HMB45最具诊断意义[13]。Clark分级无溃疡多为Ⅰ级、Ⅱ级，有溃疡多为Ⅲ级以上，这一结果与国内研究结果相一致[14]。参照AJCC临床分期把43例MM患者简化分成早期晚期，进行早晚期的临床特点统计学比较，为临床治疗方案的选择以及预后提供参考依据。肢端皮肤发生黑素瘤容易在早期发现，发生在其他部位特别是黏膜部位的原发灶隐蔽，不易及时发现，且血供丰富，转移发生早，就诊时多数是晚期[15]。

本研究中黏膜型MM有8例，占18.6%，鼻腔黏膜2例，肛门直肠6例，且均伴发溃疡，临床出诊均未拟诊MM，其中伴淋巴结转移4例，肺转移1例，原发于皮肤后继发肛门直肠转移2例;黏膜型病理表现：瘤细胞以上皮样细胞、梭形细胞为主，异型细胞明显增多，病理分型困难，仅2例确定为结节型MM，Breslow厚度均大于2 mm，Clark分级在Ⅲ～Ⅴ级，免疫组化S-100、HMB-45均阳性，Ki-67（10%～70%）。上述特点均提示黏膜型MM较皮肤MM起病更隐匿，更具有高侵袭性，发现时多处于晚期，最终导致预后更差。MM如果确诊在早期，手术治愈5年的生存率94%以上，一旦进入晚期（Ⅳ期）5年的生存率仅仅4.6%;我国MM患者多数确诊时已经处于中晚期，这就造成我国MM患者整体5年生存率只有41.6%，不及美国的一半[16]。因此社会应加大MM知识普及，不要认为不疼不痒，没有症状就不用医治而延误了最佳的治疗时机;其次运用ABCDE识别法自我监测，即（A）病灶不对称，（B）边界不规则，（C）颜色不均，（D）直径>5 mm，（E）皮损隆起、进展。如果皮损符合上述标准应高度怀疑MM，需及时就诊手术或活检进行组织病理学检查进一步确诊;加强对基层医生的培训工作，提高地区临床诊断水平，培养对MM重视程度和敏锐感，早期发现、早期诊断可大大减少误诊和漏诊，提高预后生存率。本研究遗憾没有及时回访，没能准确收集患者的生存状况资料，不能统计患者生存率和影响生存预后的具体因素。

手术切除是MM的首选治疗方法，化疗对肿瘤不敏感，免疫治疗毒性反应严重。最近研究表明即使免疫联合化疗治疗转移性MM也不能延长患者生存期，不能改善患者生存率[17]，因此早期诊断、早期治疗是改善MM预后的决定性因素[4]。目前恶性黑素瘤在遗传学和分子生物学方面取得一定进展。郭芳等[18]研究发现BRAF基因突变与MM患者发病年龄及发病部位密切相关，其在年龄较轻和非肢端MM的患者中发生率较高。分子生物学提示在MM患者中某些生物酶的检测明显增高[19]。基因检测、生物酶检测可能有助于MM的早发现、早诊断。

[参考文献]

[1] 赵辩.临床皮肤病学[M].第3版.南京：江苏凤凰科学技术出版社，2001：1192-1193.

[2] Linos E，Swetter SM，Cockburn MG，et al. Increasing burden of melanoma in the United States[J].Invest Dermatol，2009，129（7）：1666-1674.

[3] 刘彤云，何黎.皮肤黑素瘤的诊断和治疗[J].皮肤病与性病，2015，37（3）：145-147.

[4] Koh HK，Geller AC，Miller DR，et al. Prevention and early detection strategies for melanoma and skin cancer：Current status[J]. Arch Dermatol，1996，132（4）：436-443.

[5] 常建民.少见病理类型的恶性黑素瘤[J].中华皮肤科杂志，2005，38（4）：255-258.

[6] 施启丰，崔成军，朱伟，等.足跟部原发性血管瘤样MM1例[J].中华皮肤科杂志，2010，43（10）：735.

[7] 赵辩.中国临床皮肤病学[M].南京：凤凰出版传媒集团江苏科学技术出版社，2012：1650-1651.

[8] Dupin E，Le Douarin NM. Development of melanocyte precursors from the vertebrate neural crest[J].Oncogene，2003，22（20）：3016-3023.

[9] 高天文，孙东杰，李春英，等.中国西部两医院1905例皮肤恶性肿瘤回顾分析[J].北京大学学报医学版，2004， 36（5）：469-472.

[10] 熊亚，闫衡，刘燕，等.1333例皮肤恶性肿瘤回顾性分析[J].实用皮肤病学杂志，2013，6（2）：77-79.

[11] 李凌佳，张莉，刘彤云，等.39例皮肤黑素瘤临床病理分析[J].皮肤病与性病，2016，38（5）：317-319.

[12] 刘月蓉，郑东风，谭谦，等.恶性黑素瘤103例临床病理分析[J].中国现代医生，2019，57（3）：115-117.

[13] 陈杰.病理诊断免疫组化手册[M].北京：中国协和医科大学出版社，2014：112-113.

[14] 李凌佳，张莉，刘彤云，等.39例皮肤黑素瘤临床病理分析[J].皮肤病与性病杂志，2016，38（5）：317-319.

[15] Militon GW，Shaw HM. Rare variants of malignant melanoma[J]. World J Surg，1992，16（2）：173-178.

[16] 赫捷，陈万青.中国肿瘤登记年报2012[M].北京：军事医学科学出版社，2012：302.

[17] 梁鹏，陈学忠，宋建民，等.恶性黑素瘤治疗进展[J].中华皮肤科杂志，2012，45（4）：293-294.

[18] 郭芳，康晓静，唐小辉，等.新疆80例恶性黑素瘤BRAF基因突变分析[J].中华皮肤科杂志，2013，46（1）：33-36.

[19] 陈建立，张红安，于建斌，等.乙酰肝素酶、基质金属蛋白酶2、基质金属蛋白酶抑制剂2在恶性黑素瘤的表达[J].中华皮肤科杂志，2012，45（6）：422-425.

（收稿日期：2019-04-08）