锁定钢板治疗不同Neer分型肱骨近端骨折的疗效及生物力学恢复情况的评价

赵洪斌，宋洋，黄明光，曾秋涛，缪旭东，阮张涛

肱骨近端骨折发病率较高，是临床骨科的常见疾病之一［1］。肱骨近端骨折是第三大骨折，其在所有骨折中约占5%，名次仅排于髋关节骨折、桡骨远端骨折之后［2］。肱骨近端骨折患者主要为粉碎性压缩骨折，并且多数患者的损伤合并肩袖撕裂和肩关节脱位等。肱骨近端骨折患者中老年患者多因低能量损伤，恰恰相反，青壮年患者肱骨近端骨折则多因高能量损伤且较为严重，可能是复合伤或者多发伤的一部分［3-4］。肱骨近端骨折常用分型为Neer分型，分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，其中NeerⅢ、Ⅳ型在肱骨近端骨折中约占14%［5］。已有研究报道，大约20%的肱骨近端骨折为不稳定骨折，必须采取手术治疗；针对稳定的肱骨近端骨折采取非手术治疗［6］。临床上目前广泛认为NeerⅡ、Ⅲ型肱骨近端骨折为不稳定骨折；NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折，尤其是伴大、小结节的骨折，患者一般采取手术治疗。由于老年人身体功能减退，已形成复杂性骨折，因此目前关于选择手术或保守治疗老年NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折患者仍然存在很大争议。本研究旨在比较肱骨近端锁定钢板治疗各Neer分型肱骨近端骨折的临床疗效，为治疗提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年7月—2018年5月在南方医科大学顺德医院就诊并接受治疗的肱骨近端骨折患者49例，经X线确诊，其中NeerⅡ型16例、NeerⅢ型16例、NeerⅣ型17例。

1.1.1 纳入标准 （1）术前进行X线检查，Neer分型为Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型；（2）受伤时间〈3周，为闭合性新鲜骨折；（3）排除病理性骨折或患有代谢性、内分泌性骨病；（4）无严重复合伤。

1.1.2 排除标准 （1）年龄〉60岁；（2）对手术不耐受；（3）合并脑、肝、心脏、肾和造血等其他系统严重原发性疾病；（4）既往有肩关节疾病。

1.2 方法 患者入院后进行各项基本检查，由同组手术医师进行手术治疗。于沙滩椅取卧位并且将患肩垫高，在行锁定钢板内固定治疗前首先采用臂丛麻醉。手术入路选择胸大肌三角肌间隙，切开筋膜后三角肌内侧缘找到头静脉并牵向内侧分离静脉头，把三角肌向外侧牵开，使骨折断端充分暴露，同时清除骨折端周围的血凝块及碎骨。通过撬拨和手法推压方法纵向牵引肱骨干进行骨折复位，通过克氏针临时固定，然后在肱骨肌间沟外侧（大结节后1 cm，大结节最高点下 0.5 cm）置入肱骨近端锁定钢板固定，术后常规抗感染等处理，配合功能锻炼。

1.3 观察指标 对比不同分型患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间以及术后并发症等情况，其中术后并发症主要包括螺钉切割、螺钉穿出关节面、螺钉及钢板断裂、复位丢失、肱骨头坏死、大结节移位以及骨不愈合。术后6个月采用Constant-Murley肩关节功能评分评估患者肩关节功能，包括4个方面：疼痛（15分）、日常活动（20分）、活动度（40分）及肌力（25分），总分100分，得分越高，肩关节功能越好［7］。术后6个月采用Neer肩关节功能评分法评价患肢功能，Neer评分法指标：疼痛35分，功能30分，活动度25分，解剖位置10分。90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，〈70分为差，优良率=（优例数+良例数）/总例数×100%［6-8］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；计数资料比较采用χ2检验；等级资料比较采用非参数检验；相关性分析采用Pearson直线相关分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同Neer分型肱骨近端骨折患者一般资料比较 不同Neer分型肱骨近端骨折患者性别、年龄、致伤原因、受伤至手术时间比较，差异均无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

表1 不同Neer分型肱骨近端骨折患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data of patients with proximal humerus fractures with different Neer types

2.2 不同Neer分型肱骨近端骨折患者临床指标比较 患者手术均顺利完成，不同Neer分型肱骨近端骨折患者手术时间、术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。不同Neer分型肱骨近端骨折患者术中出血量、骨折愈合时间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；其中NeerⅢ型肱骨近端骨折患者术中出血量多于NeerⅡ型，骨折愈合时间长于NeerⅡ型；NeerⅣ型肱骨近端骨折患者术中出血量多于NeerⅡ型及Ⅲ型，骨折愈合时间长于NeerⅡ型及Ⅲ型，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 不同Neer分型肱骨近端骨折患者临床指标比较Table 2 Comparison of clinical indicators in patients with proximal humerus fractures with different Neer types

2.3 不同Neer分型肱骨近端骨折患者Constant-Murley肩关节功能评分比较 术后6个月，不同Neer分型肱骨近端骨折患者Constant-Murley肩关节功能评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；其中NeerⅢ型肱骨近端骨折患者Constant-Murley肩关节功能评分低于NeerⅡ型，NeerⅣ型肱骨近端骨折患者Constant-Murley肩关节功能评分低于NeerⅡ型和NeerⅢ型，差异均有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表3 不同Neer分型肱骨近端骨折患者Constant-Murley肩关节功能评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of Constant-Murley shoulder function scores of patients with proximal humerus fractures with different Neer types

表3 不同Neer分型肱骨近端骨折患者Constant-Murley肩关节功能评分比较（±s，分）Table 3 Comparison of Constant-Murley shoulder function scores of patients with proximal humerus fractures with different Neer types

注：NeerⅡ型比较，aP＜0.05；NeerⅢ型比较，bP＜0.05

Neer分型 例数 Constant-Murley肩关节功能评分Ⅱ型 16 95.3±8.8Ⅲ型 16 93.1±7.9aⅣ型 17 91.4±6.9ab F值 6.105 P值 〈0.001

2.4 不同Neer分型肱骨近端骨折患者Neer肩关节功能评分比较 不同Neer分型肱骨近端骨折患者Neer肩关节功能评分比较，差异无统计学意义（H=0.154，P=0.926，见表4）。NeerⅡ、Ⅲ、Ⅳ型优良率分别为81.2%（13/16）、81.2%（13/16）、82.4%（13/17），不同Neer分型优良率比较，差异无统计学意义（χ2=0.009，P=0.996）。

表4 不同Neer分型肱骨近端骨折患者Neer肩关节功能评分（例）Table 4 Comparison of Neer shoulder function scores among patients with proximal humerus fractures with different Neer types

2.5 Neer分型与手术时间、术后恢复情况的相关性分析 经Pearson相关性分析，Neer分型与术中出血量、骨折愈合时间呈正相关（r=0.894，P＜0.001；r=0.783，P＜0.001）；与术后Constant-Murley肩关节功能评分无直线相关性（r=-0.008，P=0.534）；与术后Neer肩关节功能评分呈负相关（r=-0.431，P＜0.001）。

3 讨论

肱骨近端骨折是临床上一种常见的上肢骨折。治疗的目的在于恢复患者完整的解剖结构，通过对移位严重且不稳定的肱骨外科颈骨折采用一定的治疗手段，以对骨折处进行复位固定，从而达到缓解患肩疼痛、恢复肩关节功能的效果［7］。肱骨近端骨折患者既包括因低能量损伤骨折的老年患者以及因高能量损伤的青壮年患者，并且由于目前临床中治疗肱骨外科颈骨折的手术方法较多，例如传统的非手术保守治疗、手术锁定钢板内固定治疗和肱骨近端交锁髓内钉内固定治疗等，但对于最佳治疗方案尚存在较大争议。既往ZENG等［8］与蔡沁等［9］的研究就NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折分别运用保守治疗和手术治疗的临床疗效进行了比较，结果显示锁定钢板内固定治疗老年患者NeerⅢ、Ⅳ型肱骨近端骨折固定可靠，与国内外多项相关研究结论一致［10-13］。临床上针对肱骨近端骨折患者，需综合考虑其骨折情况等，锁定钢板内固定治疗是治疗各Neer分型肱骨近端骨折的理想内固定方式之一，有利于早期功能锻炼，而保守治疗费用低，但肩关节功能改善效果不及手术治疗［14-15］。其他研究则就锁定钢板内固定治疗和肱骨近端交锁髓内钉内固定治疗两种治疗方法对各Neer分型肱骨近端骨折的治疗效果进行分析，结果均显示，锁定钢板内固定治疗与肱骨近端交锁髓内钉内固定治疗均有较好疗效［16］，而肱骨近端交锁髓内钉内固定治疗主要在手术时间、术中出血量、住院时间等方面有一定优势。另外，至今尚未见研究就锁定钢板治疗不同Neer分型肱骨近端骨折患者的临床效果进行对比，本研究就此进行进一步探讨。

首先，本研究针对NeerⅡ、Ⅲ、Ⅳ型肱骨近端骨折患者一般资料进行组间比较与分析，结果显示各组在性别、年龄、致伤原因、受伤至手术时间等方面无差异，说明不同Neer分型患者具有可比性。因此，本研究对三组患者均采取锁定钢板内固定治疗，三组患者手术时间、术后并发症发生率无差异，说明Neer分型即骨折严重程度对锁定钢板内固定治疗手术操作时间影响较小，降低对患者骨折端血运情况影响程度，同时由于成角稳定的生物力学优势可提供较大强度的骨质把持力，最大限度减少术后螺钉切割、螺钉穿出关节面等并发症的发生，故锁定钢板对于各Neer分型骨折术后恢复的安全性良好。此外，本研究结果显示各组术中出血量、骨折愈合时间有差异，且经进一步Pearson相关性分析结果显示，Neer分型与术中出血量、术后骨折愈合时间呈正相关，提示病情严重程度以及患者预后所用恢复时间与Neer分型有关，与其Neer分型规律相符合，Neer分型级别越大，术中出血量越多，所用恢复时间越长，同时因锁定钢板内固定治疗在手术操作过程中对机体软组织剥离较少，最大程度上保护肱骨头与骨折断端间的血运情况，进而促进术后骨折愈合，加速康复锻炼恢复进程。

本研究注重观察患者术后生物力学恢复情况，于术后6个月对三组肱骨近端骨折患者通过Constant-Murley肩关节功能评分和Neer肩关节功能评分进行评价。结果显示，NeerⅢ型肱骨近端骨折患者Constant-Murley肩关节功能评分低于NeerⅡ型，NeerⅣ型肱骨近端骨折患者Constant-Murley肩关节功能评分低于NeerⅡ型和NeerⅢ型，提示锁定钢板治疗不同Neer分型肱骨近端骨折患者对肩关节功能恢复具有不同的影响，Neer分型越低，锁定钢板治疗的患者其肩关节功能恢复越好。不同Neer分型肱骨近端骨折患者Neer肩关节功能评分比较无差异，进一步Pearson相关性分析显示，Neer分型与Neer肩关节功能评分呈负相关，说明骨折分型级别越高，患者术后Neer肩关节功能评分越差，主要是因为肱骨近端解剖关系复杂，是肩关节复合体重要肌腱、组织的附着点，近端骨折不仅伴有骨性结构的损伤，同时肩关节复合体的稳定性受损，锁定钢板能复位骨性结构的稳定性，一定程度上恢复患者术后的关节功能，提高患者术后康复期间的肩关节活动范围。肱骨近端骨折若预后不良，会导致术后患者出现肩关节功能障碍，除了影响患者日常生活与工作，还降低患者生活质量。肱骨近端锁定钢板固定治疗在手术过程中需剥离较多软组织，手术创伤相对较大［17］，患者术后因骨折伤外加手术伤使得恢复较慢［18］，骨折愈合的速度具有一定影响。

综上所述，肱骨近端锁定钢板在治疗NeerⅡ型、Ⅲ型、Ⅳ型肱骨近端骨折时均具有可靠的临床疗效及安全性，生物动力学恢复情况良好，但手术损伤基础可影响术后骨折愈合恢复情况，故术后的治疗及康复需根据损伤基础，提高肩关节优良率，但限于本研究资料有限，且对于患者的远期疗效未做进一步观察，后期可对Neer分型的大样本量试验进行进一步验证。

作者贡献：赵洪斌、宋洋进行文章的构思与设计；黄明光进行研究的实施与可行性分析；曾秋涛进行数据收集，负责文章的质量控制及审校；缪旭东进行数据整理，结果的分析与解释；阮张涛进行统计学处理；赵洪斌撰写论文；宋洋进行论文的修订，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。