鸡尾酒镇痛疗法结合ERAS理念在踝关节骨折围手术期的临床应用效果

陈少坚　林臻　刘清平　何晓宇　阮康明　高连云

[摘要] 目的 探討鸡尾酒镇痛疗法结合ERAS理念在踝关节骨折围手术期的临床应用效果。 方法 选取我院2018年9月～2019年2月住院手术治疗的踝关节骨折患者70例，采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各35例。对照组采用传统的围手术期镇痛和康复等方法，观察组采用术中鸡尾酒局部镇痛疗法结合ERAS理念进行围手术期管理方法。比较两组患者术后静态疼痛视觉模拟评分（VAS）、术后早期并发症发生率、平均住院时间、镇痛效果满意度、AOFAS踝关节功能评分等指标。 结果 按纳入与排除标准，最终收集到完整资料的对照组（n=32）和观察组（n=33）。与对照组比较，观察组患者术后镇痛效果好、镇痛满意度高、术后早期并发症降低、平均住院日减少，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组术后3个月踝关节功能恢复评分较对照组得分更高，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 鸡尾酒镇痛疗法结合ERAS理念应用可提高踝关节骨折围手术期的镇痛效果，同时可降低术后并发症、减少患者住院时间、提高患者踝关节功能恢复。

[关键词] 鸡尾酒镇痛疗法;ERAS理念;踝关节骨折;围手术期管理;VAS评分

[中图分类号] R614          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）25-0128-04

Clinical application effect of cocktail analgesia combined with ERAS concept in perioperative period of ankle fracture

CHEN Shaojian LIN Zhen LIU Qingping HE Xiaoyu RUAN Kangming GAO Lianyun

Department of Trauma and Orthopaedics，Mindong Hospital of Fujian Medical University，Ningde 355000，China

[Abstract] Objective To investigate the clinical application effect of cocktail analgesia combined with ERAS in the perioperative period of ankle fracture. Methods A total of 70 patients with ankle fractures who underwent surgery in our hospital from September 2018 to February 2019 were enrolled. The patients were divided into control group and observation group by random number table， with 35 cases in each group. The control group used traditional perioperative analgesia and rehabilitation methods. The observation group used intraoperative cocktail local analgesia combined with ERAS concept for perioperative management. The postoperative static visual analogue scale（VAS）， the incidence of early postoperative complications， the average length of hospital stay， the satisfaction of analgesic effect， and the AOFAS ankle function score were compared between the two groups. Results According to the inclusion and exclusion criteria， the complete data were collected in the control group（n=32） and the observation group（n=33）. Compared with the control group， the observation group had better postoperative analgesic effect， higher analgesia satisfaction， lower postoperative early complications， and fewer mean hospitalization days， and the difference was significant（P<0.05）. The ankle function Score at 3 months after operation of the observation group was higher than that of the control group. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Cocktail analgesia combined with the application of ERAS can improve the analgesic effect of perioperative period of ankle fracture， and can reduce postoperative complications， reduce the length of hospital stay， and improve the recovery of ankle function.

[Key words] Cocktail analgesic therapy;ERAS concept;Ankle fracture;Perioperative management;VAS score

踝关节骨折在临床上越来越常见，其多为关节内粉碎性骨折，手术有助于恢复关节面平整、坚强固定、术后早期功能锻炼，因此手术已经成为其临床治疗首选[1]。同时，除了术中关节面复位水平，围手术期的镇痛管理和术后康复锻炼等也直接影响临床手术治疗的效果，已经成为治疗的关键[2]。传统的围手术期镇痛和管理等方法，仍常出现术后患者疼痛控制欠佳、影响关节恢复功能锻炼等，造成最终治疗效果不满意。寻找好的围手术期镇痛和干预方案成为了临床研究的热点。本研究将鸡尾酒镇痛疗法结合加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念应用于踝关节骨折围手术期管理中，临床效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

按研究纳入标准选取我院2018年9月～2019年2月手术切开复位钢板内固定治疗的踝关节骨折患者70例。采用随机数字表方法分为对照组和观察组。两组患者在年龄、性别、受伤部分、骨折分型、术前VAS评分、麻醉方法等一般资料方面比较，具有可比性。见表1。本研究设计符合《赫尔辛基宣言》的原则，所有参与的研究对象均知情同意，自愿参加并签署知情书。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①新鲜闭合性踝关节骨折;②采用切开复位钢板内固定手术治疗;③无明显相关药物过敏史;④能配合进行疼痛视觉模拟评分。

排除标准：①受伤前存在踝关节活动障碍或合并其它部位骨折影响踝关节功能评定;②有严重的内科疾病，特别是溃疡病史影响手术和研究者;③采用神经阻滞麻醉者;④不同意参与本研究者;⑤随访丢失、资料不完整者。

1.3 研究方法

对照组：术后采用传统的经静脉病人自控镇痛泵（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）或非甾体类镇痛药、阿片类药物等镇痛方法，配合传统围手术期管理方案。

观察组：术中采用鸡尾酒镇痛疗法联合ERAS理念进行围手术期管理。具体方案如下：术前对患者进行踝关节骨折手术和康复等相关知识健康教育，用以缓解创伤后焦虑、抑郁和术前紧张、恐惧等情绪、减少精神压力;患者石膏或骨牵引固定后，抬高患肢并指导患者患肢肢端进行适当运动，促进血液循环利于患肢肿胀消退，同时可物理防止深静脉血栓的发生，指导术前呼吸功能锻炼;术前指导患者饮食，主要增加易消化、蛋白丰富的食物，并进行腹部按摩促进胃肠蠕动和排便;除常规药物消肿和必需的其他液体及超前非甾体类药物镇痛外，尽量减少术前液体的输注;术前禁水2 h，禁食8 h，并予必要的抗生素皮试;术中切皮前30 min予一次抗生素输注，与麻醉师充分沟通，密切监测生命征，对术中的液体进行适当限制并且加温输注，做好相关保暖措施，同时优化相关手术环节，尽量减少手术时间，骨折内固定结束冲洗切口，并以鸡尾酒混合液[配方为罗哌卡因注射液4 mL+复方倍他米松注射液1支（40 mg/1mL）共5 mL]注射在踝关节周围韧带止点、切口周围、踝关节腔内;术前预估手术时间短，尽量不留置导尿管，必要留置时于术后24 h内评估允许后拔除;患者术后清醒6 h后开始进流质饮食，视情况逐渐过渡到普食，注意观察患者食物消化、排便情况，必要时予适當营养支持，满足患者代谢需要及提高抵抗力;术后清醒后，即可按照术中骨折复位和固定情况制定详细的康复功能计划，进行适当活动，促进术后患肢肿胀的消退、改善患肢功能恢复;术后患者肿胀消退、疼痛缓解、切口无明显感染征象即可出院。

1.4 评价指标

①采用视觉模拟评分法（visual analog scale，VAS）[3]对所有患者均进行术前24 h及术后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h疼痛评估，操作方法是使用长约10 cm标有10个刻度的标尺，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，得分越高表示疼痛越剧烈，该法由患者直接完成操作简单，结果准确客观;②麻醉和镇痛术后相关并发症发生情况：如恶心呕吐、尿潴留、头晕、呼吸抑制发生率;③围手术期镇痛效果满意度：术后72 h使用自行设计的镇痛效果满意度调查表，分为4个等级：不满意、满意、较满意、非常满意，由经过专业培训的护士协助患者完成;④采用美国足踝外科协会（AOFAS）评分系统[4]评价术后3个月踝关节功能恢复情况，其中包括9个项目，由患者和医师共同完成，项目重点包括疼痛（40分）、功能评估（50分）等。各项得分直接相加总分为100分，其中：优（90～100分）、良（75～89分）、可（50～74分）、差（<50分）。得分越高说明踝关节功能恢复效果越好，反之则提示功能恢复越差。

1.5 统计学方法

本研究数据采用IBM SPSS20.0统计软件进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以频数表示。数据先行正态分布和方差齐性校验，符合正态分布的计量资料采用两独立样本t检验，不符合则采用非参数秩和检验;计数资料采用卡方（χ2）检验，必要时采用Fisher精确概率法进行检验。等级资料采用两独立样本的非参数检验（Mann-Whitney U秩和检验），P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

按照研究排除标准，最终收集到完整资料的对照组（32例，其中2例随访丢失，1例中途退出）和观察组（33例，2例随访丢失）。

2.1两组患者术后相关资料比较

两组患者术后相关资料比较，包括术后相关并发症发生率、不同时间点静态VAS评分、平均住院时间。与对照组比较，观察组术后不同时间静态VAS评分均更低，差异均有统计学意义（P<0.05）。且观察组比对照组术后并发症发生更少、平均住院时间更短，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者术后总体镇痛效果满意度和术后3个月踝关节功能评分比较

两组患者术后72 h总体镇痛效果满意度比较，观察组满意度更高，差异有统计学意义（P<0.05）。术后3个月采用踝关节美国足踝外科协会（AOFAS）评分评价踝关节功能恢复情况，与对照组比较，观察组踝关节功能恢复更好，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

目前临床上，踝关节骨折越来越常见，特别是严重的踝关节骨折，如双踝骨折、三踝骨折、踝关节骨折伴脱位等，其多为关节内粉碎性骨折，保守治疗容易出现创伤性关节炎、关节僵硬、行走疼痛等并发症，手术有助于恢复关节面平整、尽可能达到关节面解剖复位、便于术后早期功能锻炼、减少创伤性关节炎等并发症的发生[5]。同时，因踝关节周围软组织较少，且骨折受伤暴力常较大，伤后和术后患肢均肿胀、疼痛明显，围手术期的镇痛和康复管理等也直接影响手术后的恢复效果[6]。传统的围手术期镇痛方案，多为口服、静脉输注非甾体类或阿片类镇痛药，镇痛效果一般，虽然目前术后镇痛泵，如经静脉病人自控镇痛泵（PCIA）的应用联合围手术期超前镇痛理念的应用，镇痛效果越来越好，但其仍属于全身应用麻醉镇痛药，患者出现恶心、呕吐胃肠道反应及可能出现的呼吸抑制等副反应，且费用相对较高，因此有一定的临床使用局限性[7]。

鸡尾酒镇痛疗法是目前临床上最常见和成熟应用在膝关节置换手术围手术期镇痛中的镇痛方法，它属于局部直视下注射给药，操作简便、全身副作用小、镇痛效果满意[8]。鸡尾酒镇痛疗法目前临床上有多种配方，镇痛效果也不尽相同，主要为罗哌卡因为主，或联合肾上腺素、长效激素类药物[9]。罗哌卡因是长效局部麻醉药，镇痛效果持久且对心血管副作用小，同时其主要阻滞感觉神经，对运动神经影响小，利于术后早期行主动功能锻炼，因此是鸡尾酒的基本配方药[10]。复方倍他米松属于长效糖皮质激素药物，具有强效的抗炎作用，通过抑制炎性介质的释放，降低外周疼痛敏感化达到镇痛效果，同时其可抑制巨噬细胞向创口炎症部位聚集，减少组织分解，相关的研究还显示局部的注射应用不会增加术后感染的风险[11]。本研究发现在踝关节骨折围手术期镇痛中使用罗哌卡因联合复方倍他米松的鸡尾酒镇痛配方局部注射，与传统的PICA比较，镇痛效果更满意，与其他在膝关节中的应用研究符合。

加速康复外科（ERAS）理念是目前临床上围术期优化管理的一个理想方案，有较多相关研究发现ERAS理念在多个学科围手术期管理中应用后，可明显减少术后并发症、有效促进患者术后快速康复[12]。围手术期镇痛也是其在临床应用环节中非常重要的一部分，特别是对骨折患者术后的快速康复影响很大，它提倡多模式镇痛应用，在改善镇痛效果时，不同的镇痛药物可起到互补作用，同时减少单种方法或药物所致的镇痛效果不佳或药物不良反应[13]。大量研究[14-16]也证实了其在膝关节置换的临床应用中有很大的优势，可明显降低膝关节置换术后疼痛程度、减少并发症发生和平均住院时间，同时可明显改善膝关节功能，提高治疗效果。在本研究中发现，它在踝关节骨折围手术期管理中应用，也可减少患者平均住院时间、改善术后关节功能恢复。

在本研究中，将鸡尾酒镇痛疗法结合ERAS理念应用在踝关节骨折围手术期管理中，发现其与传统的方法比较，术后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h疼痛VAS评分均更低、患者镇痛效果更满意，并可减少术后相关并发症的发生、缩短平均住院时间，对术后踝关节的功能恢复更有利。当然本研究也有一定的局限性，如研究的样本量相对较少，且未将开放损伤的踝关节骨折纳入，同时未与股神经阻滞麻醉等对比，因此有待进一步的临床研究。

综上所述，在踝关节骨折手术治疗中，应用罗哌卡因联合复方倍他米松的鸡尾酒镇痛配方局部注射结合ERAS理念进行围手术期镇痛和康复管理，镇痛作用持久效果满意，药物副作用小，术后康复功能恢复好，患者镇痛效果满意度高，而且操作相对简单、安全可靠，是一个值得临床应用推广的方法。

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（收稿日期：2019-05-21）