关节镜下治疗髋关节周围钙质沉着症2例报道

陶军 谢黎峰 袁爱梅 陈永华

南昌大学第二附属医院（江西南昌330006）

钙质沉着症是不溶性钙盐沉积于组织所产生的疾病，其发病机制尚不清楚，与创伤[1]、遗传[2]、局部代谢[3]有一定关系。它分为4 种类型：营养不良性、转移性、特发性和医源性。其中，营养不良性最常见，而特发性最罕见，但在文献中没有具体的发病率[4]。钙化物质容易沉积在肌腱、肌肉和关节中，关节部位很常见，肩关节中的肌腱最常受到影响[5]，髋关节周围肌肉[6-13]也有报道。现报告钙质沉积发生在髋关节盂唇组织周围的病例2例。

1 临床资料

病例1：53 岁女性患者，因左髋关节疼痛、活动受限6年余、加重9个月入院。VAS疼痛评分4分，患者否认外伤史，曾在当地医院予以非甾体抗炎药、理疗等对症处理，症状无缓解。查体：双下肢未见明显畸形，皮温正常，无明显压痛、叩痛，左髋伸直、屈曲活动正常，内旋受限（约15°）、外展受限（约50°），左髋“4”字征阳性。实验室检查：白细胞正常，血沉18 mm∕h，C 反应蛋白7.17 mg∕L，尿酸正常。辅助检查：X 线、CT 均提示左髋臼外缘高密度影（图1）。MRI示：钙化物质沉积在左髋关节中的关节囊与盂唇之间（图2）。

患者在全麻下行手术治疗，仰卧体位于骨科牵引床上，偏向患侧放置大号会阴支撑柱顶住大腿内侧，轻度屈髋可放松关节囊并利于牵引，25°外展，小腿内旋，髌骨中立位。然后牵引（一般情况下，50 磅的牵引力）患肢，在C臂机透视下做体表标记，可通过透视确认关节分离程度并定位进针方向及角度，标记好牵引臂位置并松开牵引。常规消毒铺巾后，恢复下肢牵引至原标记处，用15 cm 长的17 号腰穿针首先建立前外侧入路，在置入的关节镜的监视下建立中前外入路（前外入路和前入路连线中点往远端2～3 cm，在股直肌外侧缘和股外侧肌的软点上）。通过双入路用射频横向切割关节囊，以增加器械的操作空间。术中见：关节囊增生明显，在关节盂唇下方见大量白色牙膏样物质从病灶内溢出（图3），用髓核钳取出钙化组织，用刨刀及射频切开前外侧关节囊，清理病灶，并将病灶组织送病检，病理报告示：玻璃样变并钙化灶（图4），其余关节内结构未见明显异常。最后在C 臂机透视，评估钙化物质切除情况。术后复查拍片钙化灶完全消失（图5）。术后第2 天左髋关节疼痛明显减轻，VAS 疼痛评分2 分，术后第3 天可下地行走，4 天出院。术后4 个月随访发现活动无受限。

图1 X线和三维CT见左髋臼外缘高密度影

图2 左髋关节关节囊与盂唇之间现不均匀T2W1稍高信号代表病灶，有边界

图3 关节镜下见大量白色牙膏样物质

图4 显微镜下放大200倍显示：玻璃样变并钙化（蓝色染色）

图5 术后复查X线片显示左髋臼外缘已无高密度影

病例2：老年女性患者，60 岁，因右髋关节疼痛2年、加重半年入院。患者自诉右髋关节持续性胀痛2年，保守治疗无效。查体：双下肢未见明显畸形，皮温正常，右腹股沟有压痛，右髋伸直正常，屈曲受限（约90°），内旋受限（约15°），外展受限（约40°），右髋“4”字征阳性。实验室检查：白细胞正常，C 反应蛋白1.35 mg∕L，尿酸正常。X线与CT均提示：右髋臼外缘高密度影（图6）。MRI示：钙化物质沉积在右髋关节中盂唇周围（图7）。术中见：关节盂唇下方见白色牙膏样物质从病灶内溢出，关节盂前外侧骨赘轻度增生，予以病灶清除（手术方式同前），盂唇修补（图8）。术后复查拍片钙化灶完全消失（图9）。术后6 天出院，术后4 个月随访查体：患髋症状消失。

图6 X线和三维CT见右髋臼外缘高密度影

图7 MRI示右侧盂唇中见低信号

图8 关节镜下见大量白色牙膏样物质

图9 术后复查X线右侧髋臼外缘已无高密度影

2 讨论

钙质沉着症是不溶性钙盐沉积于组织所产生的疾病，钙质沉积物经历了一个进化阶段（预成阶段、钙化形成阶段、静息阶段和再吸收阶段），最终重塑正常组织[14]。在再吸收阶段，破裂钙化沉积物在其周围引起炎症反应，形成血管化组织。钙质沉着症好发于30至60 岁的人群，通常发生在单关节，在肩关节中常见[15]，但髋关节受累也有报道[16]。

髋关节周围（盂唇）钙质沉着症的症状不典型，多为髋部疼痛，位于患侧腹股沟深部，外展及外旋时加重。目前认为创伤[1]、遗传[2]和局部代谢[3]与该病有一定相关性。Jackson等[17]发现盂唇组织由代谢活跃的纤维软骨细胞构成，存在神经末梢，对痛觉敏感。盂唇损伤引起盂唇局部组织细胞损伤、缺血缺氧，产生促炎细胞因子并对可以驱动的促炎细胞做出反应，盂唇损伤部位产生钙化物[18]。钙化物反过来可以诱导关节内促炎症途径并释放伤害感受器刺激物质，如前列腺素、环加氧酶和一氧化氮，钙化物本身可能也是髋关节产生疼痛的原因[19-20]。

髋关节盂唇钙质沉着症常合并髋关节撞击综合征及盂唇撕裂，Jackson 等[17]统计16 名盂唇钙化患者，发现94%患者前撞击试验阳性，56%患者外侧撞击试验阳性，腹股沟区出现持续性疼痛且排除其他原因时需要考虑本病[21]。髋关节周围（盂唇）钙质沉着症的鉴别诊断包括髋关节撞击综合征、腰椎疾病、应力性骨折、股骨头坏死、转子滑囊炎、骨关节炎、肿瘤和感染。其中髋关节撞击综合征在X 线、CT 检查可以发现髋臼及股骨头的形状异常；单髋小视野MRI 上可以看到盂唇信号异常；磁共振关节造影（magnetic resonance arthrography，MRA）与MRI 对髋关节中盂唇钙质沉着症诊断无差异，但MRA能更清楚地看到盂唇及周围组织[17]。充分的病史采集和体格检查以及相应生化检查是鉴别诊断的重要手段。

钙质沉着症被广泛接受为自限性疾病，治疗方法主要包括保守治疗和手术治疗。其中保守治疗包括休息、冷敷∕热敷、物理治疗[22]、非甾体抗炎药物[23]或体外冲击波疗法[24]，以及局部使用类固醇、麻醉剂注射[25]。手术治疗包括通常选用的开放手术切除和关节镜手术[26]。Schmitz 等[5]报道2 例关节镜下治疗髋关节囊与盂唇间钙质沉着症病例，认为髋关节镜特别适用于活动水平高且没有任何髋关节骨关节炎症状的年轻患者。Peng 等[27]在髋关节镜下成功切除股直肌中钙化性肌腱，且不影响患肢功能，认为髋关节镜手术是治疗髋关节钙化羟基磷灰石晶体沉积症的有效及有前途的治疗方法。

在上面报告的2例病例中，患者由于持续疼痛，保守治疗无效，因而决定选择手术治疗。术前X 线片和MRI 以及精确的体格检查是必要的，是取得良好效果的基础[28]。影像学评估提示钙化在盂唇内伴有盂唇损伤，可以一期行关节镜手术修补。髋关节镜检查与治疗对于髋关节周围钙质沉着症是正确的选择。