孕前优生干预措施落实情况的调查分析

袁彦玲 王 涛 宋向菁 刘庆荣 赵子高 叶汉风

云南省人口和计划生育科学技术研究所,国家卫健委西部孕前优生重点实验室，云南省生育调节与少数民族优生重点实验室(昆明，650021)

孕前优生干预措施的落实与否直接影响到国家免费孕前优生健康检查服务的效果，本文通过对云南省25个县(市、区)孕前优生项目的现场督导评估，从服务对象、提供者(管理者)等方面对影响育龄群众干预措施落实的因素进行分析，探讨在农村地区提供连续、优质、可及的生命全周期妇幼保健服务的有效途径。

1 对象和方法

1.1 对象

2018年4—12月，根据全省129个县级妇幼计划生育服务机构开展孕前优生项目的进度、家庭档案风险评估质量核查、检验室质评等情况综合分析，采用立意抽样方式抽取其中分属11个州市的25个县(区、市)为省级现场督导点，以育龄群众、管理者和服务提供者为对象开展现场定量、定性研究。

1.2 方法

定量研究以电话访问为主，面对面访问为辅。抽取完成评估半年以上的家庭档案，自制调查问卷，由机构服务提供者完成电话问卷访问并记录，免提通话中，省级督导人员在旁边笔录参检人群反馈意见与核心信息，电话未打通或信息不完整的当场剔除。25个县收集电话问卷158份，面对面访问服务对象获得13份，共计171份。审核后使用Epi-Data3.1录入，SPSS22.0进行数据分析统计。

定性研究采用个人和小组访谈的方法。自行设计访谈提纲，由研究组成员担任主持，主要是了解服务流程，管理者和服务提供者的经验和做法，以及影响育龄群众干预措施落实的主要影响因素。共访谈了11组育龄群众(每组6～8人)，共计82人；管理者、服务提供者共访谈39人，均为现场笔录后再进行摘录和观点归类。

2 结果

2.1 定量研究

从25个县(区)171份育龄群众落实干预措施问卷的调查结果分析，其中96.4%育龄群众获得了孕前优生健康检查结果，风险暴露人群占50.9%，其中风险分类为营养生活方式(33.3%)、慢性病(28.6%)、感染性疾病(21.4%)、遗传和地中海贫血(13.1%)、生殖异常(4.8%)。获取孕前优生健康检查结果及落实干预措施分析见表1。

2.2 定性研究

“通过孕前检查正确筛查出影响母儿健康的孕前风险因素，并对风险因素实施有效的干预，可有效减少出生缺陷和不良妊娠结局的发生”得到所访谈的39名管理和服务提供者的认可。所有访到的县级妇幼保健计划生育服务机构具备完整开展孕前优生健康检查服务的能力，并借助国家孕前优生信息系统较为便捷地筛选和识别出大部分风险暴露对象，并完整全面或部分完整地将咨询要点和干预建议电话(短信)告知或纸质报告送达服务对象。但仍存在有的医师对孕前优生健康检查问诊、体检、临床检验等各部分信息的综合分析和利用不足，评估报告中缺乏对生育有无影响以及应采取什么干预措施等关键信息。而一些无需采取医疗干预措施的不良行为方式如吸烟、被动吸烟和饮酒，纠结于低风险与高风险人群的划分比例而疏忽针对性的咨询指导。另外，一些机构在评估告知书的发放过程中缺乏风险人群面对面咨询；个别机构咨询指导意见仅是风险暴露的罗列，指导的重点不突出；还有对可以在本机构及时治疗的常见生殖道感染给出转诊到正规医院的结论，或转诊指向不明确；或高风险人群评估报告的送达不及时导致其未及时采取恰当的治疗干预措施而匆忙妊娠；部分的机构体检和风险评估人员分离，评估人员直接引用国家信息系统自动生成的的模版，导致评估报告指导性不强。凡此种种致使指导干预措施不能确保科学准确地被参检对象所接受，孕前纠正和规避风险的效果一定程度上受限，影响了群众对孕前优生健康检查项目获益的真实感受。一位负责评估的医生说：“随着项目工作的深入，大家均感觉全面的孕前优生健康检查是一个综合的健康管理过程，开展风险评估咨询指导对医生的临床经验和技能要求很高，只有不断地加强学习和尽快在临床实践中总结提高，促进风险人群干预措施的落实，才能真正发挥预防出生缺陷的关口前移作用。”

表1 调查对象获取孕前优生健康检查结果及风险人群落实干预措施情况

服务对象对孕前优生健康检查服务的感受贯穿在健康教育、体检、评估报告的领取和咨询指导等各个服务环节，结果反馈、咨询指导是孕前优生健康检查的重要服务环节。访谈的所有群众均对妇幼计划生育服务机构开展的孕前优生检查较为满意，一位妊娠3个月的妇女说：“现在国家惠民政策太好了，3年前我生一胎和现在生二胎都来做了免费孕前检查，还免费领了叶酸。如果不做孕前检查，我真不知道我患有甲亢，在医生的指导下，我是去县医院治疗好转后才怀孕的，今天产检也拿着原来的检查和治疗结果过来给医生看”。但能否获得面对面咨询指导和一些具体服务环节仍在影响妇女干预措施的落实。另外一位29岁的妇女说：“宣传员早就通知我去县妇幼保健院拿检查结果了，但想着身体还好，又是生二胎，农活也多，就耽误了1个多月才来，今天才知道自己血压有点高，本来想多问医生几句，但她忙着就没好意思多问”。还有一个32岁的妇女说：“一直在保健院治疗着妇科病，今天刚好药用完了来拿孕前检查结果，但到三楼婚孕检室后，医生说妇检开药要到另外一个院区的一楼重新排队挂号看妇科门诊，太麻烦就没去，我还要忙着去市场卖菜”。

3 讨论

规范的孕前优生健康检查可以有针对性的向待孕夫妇提供健康教育的有效信息，以帮助待孕夫妇自觉建立有利于优生的生活方式及行为，并通过进行针对性的咨询指导和治疗转诊等干预措施的落实，使待孕夫妇尽可能减轻或消除对生育造成影响的不良因素，从而尽可能降低不良妊娠结局发生率[1]。结果反馈、咨询指导是孕前优生健康检查的重要服务环节。通过正确的风险因素评估，及时反馈孕前检查结果，提出适宜的干预措施或转诊建议，是促进育龄群众干预措施落实的必备条件。本研究风险暴露人群中落实干预措施的占比为67%，风险因素暴露排位第一的为营养生活方式；从定性研究中得知，吸烟、被动吸烟、酗酒、营养等无需医学干预的风险因素是最容易被忽略的风险因素，服务提供方的健康教育缺乏个性和针对性，加之这类风险人群的报告多交由乡镇人员下发或医生一般性的告知，而没有引起育龄群众的重视，加之行为改变是一个长期的过程，因此依靠育龄群众主动作出改变的风险因素占据了未落实干预措施的第一位。一方面服务提供者通过开展多种形式的健康教育和促进活动，面对面告知信息、传授技能，让待孕夫妇的知识和态度先发生改变，才有能力做出健康的选择和促进行为改变。面对面咨询是服务供需双方间重要的双向交流和互动的过程，服务提供者良好的人际交流技巧和深厚的专业技术素养有助于增强服务对象的依从性。在预防不良妊娠结局的发生和提高出生人口素质方面，消除或减少不良生活方式等风险因素也和其他有循证支持的风险因素同等重要[2]， 另一方面也提示在今后的工作中，应在把简洁、可用、针对性强的评估报告发放给育龄群众的同时，加强面对面的咨询和指导，对需要转诊的群众提供清晰明了的建议。可以在本机构完成的干预，应梳理服务流程，达到既符合本机构人员、服务类别现状，又方便群众及时得到临床诊疗的效果，以有效促进婚孕检与机构内部其他常规妇科病查疗、避孕节育、产前保健等有效衔接。为育龄群众提供高质量的咨询、指导、治疗和转诊等服务，继续提高服务技能和技巧，以及综合处理能力，满足农村育龄夫妇个性化的需求，最大限度地减少或消除不利于妊娠的风险因素，才能为育龄夫妇以最佳的健康状态进入妊娠阶段创造一个良好的支持环境。

继续加强质量管理，保证孕前优生检查结果的及时性、准确性和可靠性，以及与其他妇幼保健服务的顺畅衔接和整合推进是所有县级妇幼计划生育服务机构需要继续探索的共性问题。只有通过育龄群众干预措施的真正落实，孕前风险因素有效降低，才能达到人群健康生活方式的形成、不良妊娠结局的改善和出生人口健康素质的提高，提高母婴近期和远期健康水平的最终目标和效果[3]。