超声引导下针尖动态跟随技术在失血性休克患者中的应用

周 縯 高 宏

南京医科大学附属无锡人民医院麻醉科，江苏省无锡市 214023

失血性休克的患者循环状态差，血压容易剧烈变化，及时建立有创动脉血压监测十分重要。桡动脉位置表浅、较少发生严重并发症，是临床首选的动脉置管位置。失血性休克患者脉搏细弱，传统触摸法桡动脉置管效果不理想，还容易引起血肿等并发症[1-2]。近年来超声技术临床应用日益广泛，有研究证实，应用超声可以显著提高成人桡动脉置管的成功率[3-6]。本文首次研究了超声引导下针尖动态跟随技术在失血性休克患者中的应用效果，并和传统的超声引导下平面内桡动脉置管技术进行了比较。

1 资料与方法

1.1 临床资料 该研究符合医学伦理学标准，经我院伦理委员会批准，所有患者本人或家属签署知情同意书。回顾性研究2018年7—12月在我院行手术的失血性休克患者60例，性别不限，年龄18～86岁，体重指数(BMI)18.6～28.5。排除标准：前臂手术史患者、近1个月桡动脉穿刺置管史患者、穿刺部位动脉栓塞患者、穿刺部位感染患者、Allen试验阳性患者、糖尿病患者、冠心病患者和房颤等严重心律失常患者。根据桡动脉穿刺置管的方法，分为两组：超声引导下针尖动态跟随技术组(D组)30例和超声引导下平面内技术组(I组)30例。D组男12例，女18例，年龄(46.2±15.4)岁，BMI 24.0±2.5；I组男18例，女12例，年龄(46.3±13.5)岁，BMI 23.5±2.4。两组性别、年龄、BMI比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者进入手术室后，予以吸氧2L/min，连接监护仪监测心电图、心率、指脉氧饱和度、无创血压，并开放静脉通道，静脉给予2mg咪达唑仑镇静，5μg舒芬太尼轻度镇痛。所有患者取仰卧位，双臂尽量外展，平放于搁手板上，选择左手为第一穿刺侧，穿刺前常规行改良Allen试验，试验阴性者进行穿刺。穿刺侧手腕背侧垫纱布卷，使手腕尽量背屈，并固定于搁手板上，常规碘伏消毒前臂掌侧腕关节处皮肤后铺巾。套管针选用20G动脉留置针(1.10mm×45mm，BD REF 682245，美国BD公司)。均使用SonoBook9便携式彩色超声诊断系统(无锡祥生医疗科技股份有限公司)和L12-V探头(7～15MHz，4cm，无锡祥生医疗科技股份有限公司)，穿刺前调节超声设置及参数使桡动脉管壁显影状态最佳，测量桡动脉相关数据。消毒铺巾、超声探头均匀涂抹耦合剂并使用一次性无菌保护套套扎。穿刺点2%盐酸利多卡因0.2ml浸润麻醉，在穿刺区域充分涂布碘伏溶液，开始穿刺置管操作。

I组操作者左手持超声探头轻触患者皮肤，探头与桡动脉走向一致，在前臂桡侧腕横纹上方显影桡动脉纵切面，左右平移超声探头，使桡动脉超声显影图像上下壁距离最大且均匀。右手持动脉穿刺套管针，以探头马克点前方2～3mm为穿刺点，针体长轴在超声探头扫描平面内，针体长轴与皮肤成15°～45°角缓慢进针，在超声影像动态导引下行穿刺操作，使动脉套管针端部超声影像进入桡动脉血管腔超声影像内，若同步见套管针回血，将针尾压低至10°～15°，继续前进0.5cm，取出针芯，连接压力传感器管路。

D组的操作分为以下3个步骤：(1)确定针尖：操作者左手持超声探头，探头与桡动脉走向垂直，在前臂桡侧腕横纹上方显影桡动脉横切面环形壁，左右平移超声探头，使桡动脉环形腔显影的中心点位于超声屏幕纵向正中线上。右手持动脉穿刺套管针，以超声探头正中线正前方2～3mm为穿刺点。针体长轴与超声探头正中线在同一个平面内，与皮肤成30°～45°角缓慢进针。当超声影像上首次出现一个点状增强影时，暂停进针，若探头沿桡动脉走向近心端移动1～2mm，点状增强影变小或消失，再向远心端移动1～2mm，点状增强影再次出现，即可确定该点状增强影为动脉穿刺套管针针尖显影。(2)引导针尖进入血管腔：探头向近心端移动2～3mm直至针尖显影消失，然后将针推进2～3mm，直到在超声图像上看到针尖，重复几次，直至针尖显影位于桡动脉环形腔内。(3)引导套管针在血管腔内的推进：调整套管针尾部，使针尖显影位于桡动脉环形腔的中心点。探头向近心端移动2～3mm直至针尖显影消失，然后将针压低些许角度同时推进2～3mm，直到在超声图像上看到针尖。反复几次，穿刺角度逐渐缩小并且使针推进1cm以上，然后取出针芯，连接压力传感器管路。

连接压力传感器后若正常动脉压力波形可见，判断为置管成功；否则，判断为置管失败。两组患者均由同位具有2年以上熟练掌握超声引导下血管穿刺技术的麻醉医师进行操作。从套管针刺入皮肤到进针探寻桡动脉结束，记为1次置管操作。一侧置管2次不成功，更换至对侧操作，一共置管4次不成功判定为置管失败，可自由选择其他方法或位置完成动脉置管。

1.3 观察指标 记录两组患者桡动脉置管前的脉率、无创血压，并计算休克指数(SI)。SI等于脉率/收缩压，SI≤0.5提示无休克，>1提示存在休克，>2.0为严重休克。两组患者行桡动脉置管前均行超声检查，测量并记录桡动脉的内径及桡动脉上壁距皮肤的垂直距离。记录两组患者的首次置管成功率、总置管成功率、置管时间(首次套管针刺入皮肤至套管针成功置入动脉的时间)。记录穿刺部位血肿等并发症发生率。

2 结果

2.1 两组一般情况比较 两组患者脉率、平均动脉压(MAP)、休克指数、桡动脉内径、桡动脉上壁距皮肤垂直距离差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者一般情况的比较

注：1mmHg=0.133kPa。

2.2 两组患者置管情况及穿刺并发症比较 D组患者桡动脉置管总成功率100%，首次置管成功率90.0%，均显著高于I组的83.3%(P=0.021)和66.7%(P=0.028)；D组的平均置管时间显著短于I组(P=0.001)；D组的平均置管次数为1.3次，显著少于I组的1.7次(P=0.021)。并发症方面，D组的桡动脉血肿发生率显著低于I组(P=0.038)。见表2。

表2 两组患者置管情况及穿刺并发症比较

3 讨论

桡动脉置管进行有创血压监测，可以实时观察患者血压的变化，可以从动脉压力波形中分析并获得病情变化的重要信息，同时能方便抽取动脉血进行血气分析，对危重症患者尤其是失血性休克患者围手术期的诊疗策略有着重要的意义。然而失血性休克患者血压较低、脉搏细弱，桡动脉搏动往往很难触及或者触摸不清，用传统的盲穿法置管很难成功。而反复穿刺置管会造成局部损伤、血肿、动脉痉挛等情况，进一步加大了后续置管操作的难度[2，7]。此外，桡动脉在前臂的走形有着较高的变异率，也影响了桡动脉置管的成功率[8]。有研究发现，中国人的桡动脉总变异率为20.3%[9]。超声技术能够使血管清楚并准确的显影，被广泛运用于各类血管穿刺操作中，近年来越来越多的临床医生致力于超声技术的研究，希望能够通过超声技术来增加血管穿刺置管的成功率、减少相关并发症。目前超声引导下血管穿刺置管技术主要包括平面内技术和平面外技术，各有优缺点[10-11]。平面内技术能够显现针穿刺进入的路径，并且能清晰显示针尖的位置，防止针尖穿透血管后壁的情况，但是人的桡动脉走行并不是一条标准的直线，往往会有弯曲，而由于探头截面角度的问题无法反映出桡动脉的真实走行，有可能会造成针尖在血管外单显示成针尖在血管内的假象，置管过程中容易发生套管推进失败；平面外技术可以直接观察到血管的截面图像，以及血管腔与周围组织的位置关系，但缺点是只能捕捉到局部且模糊的套管针的图像，难以直接观察到针尖的位置，穿透血管后壁概率较高。

本研究使用了超声引导下针尖动态跟随技术进行桡动脉置管，总成功率100%，相较于超声引导下平面内置管技术，首次置管成功率显著提高，置管次数显著降低。该方法与传统的平面内技术相比，利用了平面外技术能清晰显现血管截面、周围组织的优势，又避免了传统平面外技术难以确定针尖位置的缺点，确保整个穿刺过程中针尖在血管腔中心，使套管和针完全在血管腔内走行，从而降低了套管推进失败的风险。本研究还表明，掌握该技术后，超声引导桡动脉穿刺置管能显著减少操作时间，提高穿刺置管成功率。

穿刺并发症的预防在桡动脉置管中，与置管成功率同样重要[1]。血肿是桡动脉穿刺置管的常见并发症，往往与患者桡动脉被穿透、同一部位反复多次穿刺有关。本研究中，使用超声引导下针尖动态跟随技术，显著减少了穿刺血肿的发生率，原因可能与该方法能够实时追踪针尖位置，避免针尖穿破桡动脉血管后壁有关。此外，该方法提高了首次置管成功率，减少了反复穿刺置管的次数，从而也减少了血肿发生的情况。

本研究仍有一定局限性：本研究是回顾性研究，可能存在主观的选择性偏倚；样本量过小；本研究中的操作人员是有丰富超声使用经验的麻醉医师，对于刚学习超声技术的新手评估不足。因此需要进一步的研究来探讨超声引导下针尖动态跟随技术的应用。

综上所述，在失血性休克患者的桡动脉置管中，与超声引导下平面内桡动脉置管技术相比，使用超声引导下针尖动态跟随技术能够提高置管的效率，减少血肿等并发症的发生。