品管圈活动对降低结核科输液患者钢针使用率的效果观察

张希静 任剑颖 王 超

天津市海河医院 国家中医药管理局中医药防治传染病重点研究室 300350

肺结核是由结核杆菌引起的慢性消耗性疾病，需要长期的静脉输液治疗。卫生部静脉输液行业标准中强调头皮钢针宜用于短期或单次给药，而腐蚀性药物不应该使用头皮钢针，临床应严格按照卫生部要求使用。品管圈活动是指同一工作现场、工作性质相类似的基层人员，自动自发地进行品质管理活动，所组成的小集团称为品管圈(Quality Control Circle,QCC)[1]。我科头皮钢针输液使用率较高，与卫生部要求及美国静脉输液“钢针零容忍”存在很大差距，为了更好地开展护理工作，科室进行品管圈活动，主题为降低一次性钢针使用率。通过活动取得良好的效果，改善后一次性钢针使用率较改善前明显降低，同时提高患者满意度，各位圈员在品管圈活动中也各有所获，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2016年3月成立合心圈，设定圈徽，投票选出圈长，副圈长各1人，圈员7人，外聘辅导员1人。品管圈活动主题定为降低一次性钢针使用率。调查对象为结核一科住院患者。品管圈活动日期为2016年3月—2017年4月。

1.2 方法

1.2.1 活动日期及选题：品管圈活动日期为2016年3月8日—2017年4月20日。全科人员自动报名，选取成员共9人，投票选出圈长、副圈长各1人，经护理部帮助外聘辅导员1人。圈员根据自身特点进行分工。通过头脑风暴，同时结合科室特点，贴近临床护理工作，根据上级政策，重要性，迫切性，圈能力按照最高分5分，普通3分，最低分1分选择出总分最高即确立降低一次性钢针使用率为品管圈活动主题。

1.2.2 问题描述：肺结核是慢性消耗性疾病，肺结核患者住院治疗过程中需长期的静脉输液治疗[2]，因此我科静脉输液患者输液天数平均≥3d。按照2014年静脉输液行业标准要求，我科没有使用一次性钢针的必要，同时，1/3～1/2的肺结核患者在不同病期内有咯血[3]，为保障患者安全，应避免一次性钢针的使用。

1.2.3 现状调查及原因分析：以结核一科住院患者为调查对象，使用自制的《一次性钢针使用统计表》得到我科一次性钢针使用率为65%左右，使用《静脉输液流程图》和自制的《一次性钢针使用原因调查表》及相关柏拉图得知主要原因为护士方面有意识不足、技能不足、宣教失败等，患者方面有知识缺乏、对留置针有过不适体验、价钱更便宜等。 根据鱼骨图头脑风暴出钢针使用率高的原因，结果从医护、患者、材料、制度四方面分析出数十个大大小小的原因，利用圈选要因表，投票选出四个要因：护士对外周静脉导管(PVC)/中心静脉导管(CVC)/经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)知识缺乏，护士对患者宣教不足，对PVC/CVC/PICC留置期间维护不到位，监督检查不足。见图1。

1.2.4 对策与实施

1.2.4.1 加强护士相关知识及技能培训：护士长组织学习《静脉治疗护理技术操作规范》及《输液治疗实践标准》，使大家获得最新的静脉治疗要求、技术发展、理论知识及未来发展方向。邀请院内静脉小组成员结合结核科特点对全科护士进行静脉治疗培训。

1.2.4.2 静脉输液工具的选择：根据INS标准，在满足输液治疗前提下，使用最短、最细、最少腔的导管留置。强调按照要求及患者的病情、输液的药物、性质、时间、经济能力等方面合理选择输液工具，使护士充分认识选对输液工具的重要性[4]。对于肺结核患者，静脉留置针能满足日常的静脉治疗要求。结核性腹膜炎、肠结核、结核性脑膜炎患者需要长期输注静脉营养、甘露醇等高渗溶液，应选择中心静脉导管进行静脉治疗，如CVC、PICC等。同时选取合适的静脉，降低PVC/CVC/PICC穿刺失败的风险。

1.2.4.3 留置针操作：严格遵循外周静脉操作管理要求。选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等处的静脉。皮肤消毒范围直径应≥8cm。穿刺后以穿刺点为中心无张力覆盖透明贴膜，固定导管，注明穿刺日期。

1.2.5 加强对患者PVC/CVC/PICC知识宣教：根据患者病情、文化程度、经济能力等，责任护士在日常治疗活动中使用适当方式加强与患者及家属的沟通，从治疗安全、静脉保护等方面讲解使用PVC/CVC/PICC的优势。使用PVC/CVC/PICC相关宣教材料，方便患者阅读。

图1 一次性钢针使用率高原因分析(鱼骨图)

1.2.6 加强PVC/CVC/PICC留置期间维护：(1)使用正确的封管方式。输液完毕应用导管容积加延长管容积2倍的生理盐水脉冲式正压封管。静脉留置针使用过程中如出现静脉炎、导管堵塞、可疑导管相关性感染等情况，应立即拔除并给予对症处理。(2)中心静脉导管的维护。护理人员严格遵循无菌技术操作原则，严格执行手卫生。宜使用专用护理包。每日观察穿刺点及周围皮肤的完整性，评估留置导管的必要性，尽早拔除。(3)PVC/CVC/PICC作为交接班的重点项目，班班交接。妥善固定，避免意外拔管。向患者宣教留置PVC/CVC/PICC期间注意事项，提高患者认知及依从性。尽量减少穿刺处的摩擦和清洗，避免穿刺肢体用力活动和剧烈活动[5]。

2 结果

2.1 有形成果 通过对所制定对策的实施，于2017年2月11—20日期间对改善后结核一科患者一次性钢针使用率进行调查，统计数据为静脉穿刺472人，使用钢针57人，钢针使用率为12%，较改善前即2016年9月1—28日结核一科患者静脉穿刺1 327人，使用钢针863人，钢针使用率65%有明显降低。

2.2 无形成果 经过全体圈员投票，通过品管圈活动，圈员从凝聚力、发现并解决问题的能力、沟通能力、合作能力、拓展思维、学习新鲜事物、展示自己、自信心等9个方面活动能力活动后较活动前的活动成长均为正向成长。见图2。

3 讨论

圈员分别就主题选定、活动计划拟定、现状把握、目标设定、解析、对策拟定、对策实施与检讨、效果确、标准化、圈会运作形式等方面讨论本次品管圈活动的优缺点；圈员分别阐述了对本次品管圈活动的感想心得。经过14个月的品管圈活动，每位圈员都有所成长。活动进行中，大家克服困难，积极的面对各种问题，使我们分析问题解决问题的能力得以提高。品管圈活动的开展，不仅提升了个人能力，使各位圈员从资料收集、图表绘制、分析总结等方面有所提高，而且能从实际出发，解决现实问题，对工作有积极促进作用。制定科室静脉留置针使用标准化流程，通过讨论完善细节，丰富内容，从而将降低钢针使用率持续在日常工作中。

图2 无形成果雷达图