健康体检人群结直肠息肉患病情况及临床特征

刘宇英 伍民庆 李艳红 谢传波 严岳

中山大学肿瘤防治中心，防癌体检健康管理中心，华南肿瘤学国家重点实验室，肿瘤医学协同创新中心（广州510060）

根据美国《JAMA Oncology》癌症发病情况统计，2006年至2016年间全球结直肠癌发病率排名恶性肿瘤第2 名，在中国排名第5，中国十年间结直肠癌的发病率增加了34%［1］。现有的研究表明，大约85%的结直肠癌都是腺瘤发展而来［2］，且通过结肠镜切除腺瘤可以降低76%～90%结直肠癌发生［3］。所以了解健康人群结直肠息肉的发病情况对预防结直肠癌显得尤为重要，但针对健康人群结直肠息肉的研究较少。虽然蒋燕等［4］在2014年对健康人群进行了直乙肠镜的筛查研究，但进行结肠镜筛查的大样本研究较少。本文的目的在于通过大规模的健康人群结肠镜筛查，了解结直肠息肉在健康人群中的发病情况和临床特征，为预防健康人群的结直肠癌发生给出筛查建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾分析2014年1月至2017年12月在中山大学附属肿瘤医院防癌体检健康管理中心进行电子结肠镜健康体检的6 723 例体检结果，包括结肠镜报告、病理报告、BMI 指数、性别、年龄等。排除重复、非健康体检人员、发现息肉但未活检者、资料不全者，纳入拥有完整临床资料的受检者共3 607 例，其中男2 105 例，女1 502 例。年龄20～75 岁，平均（48.97 ± 9.47）岁。将发现结直肠息肉的1 165 例分为肠息肉组，结肠镜未见明确异常的2 323 例分为正常组。

1.2 检查方法受检者于结肠镜检查前1 d 禁食，晚8 点口服复方聚乙二醇电解质散进行肠道准备。根据受检者意愿，选择丙泊酚行静脉麻醉再行结直肠镜检查，或无麻醉情况下行普通结直肠镜检查。采用OLYMPUS CV-290 型结肠镜进行检查及活检，检查后所有活检息肉标本送中山大学附属肿瘤医院病理科检查。所有受检者检查前均签署知情同意书。

1.3 统计学方法使用SPSS 13.0 统计软件，将正态分布的计量资料用描述，计数资料用例数、百分率描述，计数资料的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 结肠镜检查情况对受检的3 607 人肠镜结果进行总结分析，其中发现结直肠息肉共1 165例，检出率32.30%；发现肠粘膜炎症共108 例，检出率2.99%；肠憩室共27 例，检出率0.75%；大肠黑变病共14 例，检出率0.39%；结直肠恶性肿瘤共8例，检出率0.22%；肠粘膜淋巴滤泡增生共19 例，检出率0.53%；肠镜未见明确异常共2 323 例，检出率64.40%。

2.2 不同年龄段结直肠息肉和结直肠癌的检出情况受检者共3 607 例，平均（48.97 ± 9.47）岁。以每10 岁作为分界，结直肠息肉的检出率随年龄增长逐渐递增，且结直肠癌的检出率亦随年龄增长逐渐递增。见表1。

2.3 息肉组的临床、病理结果根据肠镜及病理结果发现，患有结直肠息肉的受检者共1 165 人。根据年龄、性别、息肉部分、息肉数量、病理类型分组，息肉受检者的临床、病理资料见表2。

2.4 息肉组和正常组的临床资料比较根据肠镜及病理结果发现，患有结直肠息肉的受检者共1 165 例分为息肉组，肠镜未发现异常的受检者共2 323 例分为正常组。如表3所示，根据年龄、性别、BMI 指数将息肉组和正常组进行比较，≥50 岁人群的结直肠息肉阳性比例高于＜50岁人群，差异有统计学意义（P＜0.001），男性结直肠息肉阳性比例高于女性，差异有统计学意义（P＜0.001），BMI指数≥24 kg/m2人群结直肠息肉阳性比例高于BMI指数＜24 kg/m2者，差异有统计学意义（P＜0.001）。

表1 不同年龄组结直肠息肉和结直肠癌检出情况Tab.1 Detection of colorectal polyps and colorectal cancer in different age groups

表2 息肉组的临床和病理特征Tab.2 Clinical and pathological features of colorectal polyps group

3 讨论

现有的资料表明，结直肠癌的发病率在全球逐步攀升，在我国结直肠癌的发病率在过去十年间明显提高，结直肠癌已经成对我国居民健康的较大威胁之一［1］。虽然结直肠癌的发病因素尚完全阐明，但现有的研究表明，结直肠癌绝大部分由结直肠息肉中的腺瘤演变而来［2，5］结直肠息肉是一种常见的良性病变，可发生于结直肠的任一部位。在无恶变前，一般无明显临床症状。大约85%的结直肠癌都是由息肉中的腺瘤发展而来，由腺瘤发展为癌的时间约为10年左右［2］，所以在无明显临床症状的情况下，健康人群较少会有意识去做结直肠癌的筛查。结肠镜是早期发现结直肠息肉并切除息肉的有效手段［6］，结肠镜配合病理活检已成为早期诊断结直肠多发息肉及结直肠癌的金标准，因此如能按照指南建议进行结肠镜体检，早期切除结直肠息肉，将明显降低结直肠癌的发病风险［3］，不仅对于增加患者的预期寿命，同时对减少患者的经济负担有极大的帮助。但结直肠息肉在生长过程中无明显临床症状，即便发展成早期肠癌，临床症状也不明显［7］。且健康人群普遍对结肠镜体检的认知不足，造成结肠镜体检长期未受到足够重视。有研究表明，随机抽取的2 400 例健康人群，调查其对癌症早期筛查的重要性的认知达到了75.16%，但是对按照指南要求定期进行结直肠镜体检能够早期发现结直肠癌的认知仅占32.83%［8］，所以对健康人群按照指南规范进行结直肠镜筛查的宣教还需要继续加强。分析原因可发现：（1）让健康人群抗拒结直肠镜检查的因素是结肠镜检查需进行肠道准备。肠道准备时间较长，同时需大量饮用约2 L 左右含聚乙二醇电解质的水，以加快粪便排出。在没有额外补充糖分及电解质的情况下，空腹时间越长，发生低血糖的几率也越大。同时低血糖造成的心慌、饥饿感，排便次数较多等也会造成对受检者的不适。（2）无痛结肠镜检查以及麻醉复苏过程的不良反应造成健康人群抗拒结直肠镜检查。研究表明麻醉下行无痛结肠镜检查会有注射痛、肌阵孪、心动过缓（HR ＜50 次/min）、低血压（收缩压＜80 mmHg）、术后恶心呕吐、术后腹痛等的发生情况［9］，严重的不良反应包括了肠穿孔及大出血等。这些不良反应的发生也是健康人群较少有意识主动进行结直肠镜筛查，甚至排斥进行结直肠镜筛查的因素。所以详细讲解结直肠镜体检对结直肠癌预防的重要性，以及通过宣传加强健康人群的肠镜筛查意识，发现并掌握健康人群的结直肠息肉患病情况及临床特征，针对特定人群及早干预显得尤为重要。

表3 息肉组和正常组的临床资料比较Tab.3 Comparison of clinical data between colorectal polyp group and normal group 例（%）

通过本次研究发现，受检的3 607 例中，共发现以下疾病：结直肠息肉、肠粘膜炎症、肠憩室、大肠黑变病，结直肠恶性肿瘤、肠粘膜淋巴滤泡增生。其中结直肠息肉阳性共1 165 例，检出率32.30%，为所有疾病中检出率最高者，与早期蒋燕等［4］研究者通过直乙肠镜检测息肉的检出率要高，说明通过结肠镜进行健康人群的息肉筛查比直乙肠镜的检出率更高。直乙肠镜检查可能存在结直肠息肉漏诊的可能，所以在进行结直肠癌筛查时应尽可能选用结直肠镜，以减少漏诊，增加结直肠息肉切除的概率。本研究通过结肠镜进行结肠镜筛查比较，肠息肉的检出率亦明显提高［10-11］，印证了中国10年间结直肠癌的发病率明显增加的研究结果［1］。分析原因，随着中国经济不断发展，国人饮食中脂肪、肉类的摄入比重加大，但蔬菜等膳食纤维的摄入不断下降，饮食结构更趋近于欧美国家。高油脂、低纤维的饮食结构造成结直肠息肉的发生率提高［15-18］，由息肉发展成癌的几率也同时提高。所以从一级预防的角度考虑，加强饮食方面的宣传教育也显得非常必要。

本次研究对不同年龄段的息肉检出率进行了比较，每十岁为一级，随着年纪的增加，结直肠息肉的检出率明显增加，50 岁以上健康人群息肉检出率较50 岁以下者结直肠息肉检出率明显增加（P＜0.001），和美国消化内镜学会（ASGE）将50 岁以上人群作为需要进行肠镜筛查的年龄段一致［12］。因腺瘤演变为癌的时间较长，致癌因素不断积累。原癌基因（如C-myc、K-ras 等）激活，抑癌基因（如APC、p53、PTEN 等）缺失突变的几率随年龄不断提高，年龄越大者发生癌变的几率越高［13］。2018年5月美国癌症协会（ACS）更新了结直肠癌筛查指南建议，将结肠镜筛查年龄由50 岁提早到45 岁［14］。结合本次研究对象，以45 岁作为分界进行分析发现45 岁以上健康人群息肉检出率较45 岁以下者亦明显增加（P＜0.001），所以国内对于健康人群肠镜筛查年龄是否也应相应提前到45 岁，需要加大多中心及更多样本量的健康体检人群肠镜筛查以及长期的随访工作，值得进一步研究探讨。

除了上述的年龄因素外，本次研究发现息肉组中男性结直肠息肉的阳性率明显较女性高，结直肠息肉的发病部位比例左半结肠高于右半结肠，单发的结直肠息肉比例比多发的结直肠息肉高，病理结果中管状腺瘤是最常见的病理类型。将息肉组和正常组的临床资料进行比较时，可以发现男性息肉阳性率高于女性（P＜0.001），BMI ≥24 kg/m2人群息肉阳性率也较BMI＜24 kg/m2人群高（P＜0.001）。肥胖已成为公认的结直肠癌危险因素之一，包含动物脂肪在内的高脂低膳食纤维饮食可增加肠道中性固醇以及胆汁酸的浓度，再经过肠道菌群的作用，产生多种致癌物质，致癌物质又导致原癌基因的激活，所以肥胖人群较体重正常人群的结直肠癌发病风险升高［15-19］。同样，包含动物脂肪在内的高脂饮食使肠道次级胆汁酸浓度升高，激活α-蛋白激酶C，最终使结直肠上皮细胞和腺瘤细胞异常增殖，促进了结直肠息肉的发生发展［15-19］，印证了本次研究的结果。而男性较女性息肉检出率更多的原因，可能与男性对于包含动物脂肪的高脂低膳食纤维饮食，以及酒精、烟草摄入较多有关。现有的研究表明幽门螺旋杆菌的感染以及感染强度与结直肠息肉及结直肠癌正相关。幽门螺旋杆菌感染可造成高胃泌素血症，胃泌素可通过刺激血中生长因子的增加使肠粘膜上皮细胞增殖。幽门螺旋杆菌导致肠道的菌群失调导致肠道内炎症反应的发生，同时幽门螺旋杆菌也可直接导致血中炎症因子释放，血中COX2 表达升高，长期的慢性炎症刺激诱导结直肠息肉以及结直肠癌的发生发展。而男性感染幽门螺旋杆菌的比例比女性高，也间接造成男性发生结直肠息肉较女性高，最终导致男性患结直肠癌的风险较女性高，不过男性结直肠息肉及结直肠癌发病率较女性高的其他因素也有待进一步讨论。综上所述，对于年龄≥50 岁、男性、肥胖人群、左半结肠是结直肠镜筛查的重点。在健康体检当中，针对这类人群，如仅仅因为其主观因素抗拒检查，还是应该加强健康教育，动员这部分人群做结直肠镜的筛查，及早发现息肉，减少结直肠癌的发生。