三维可视化技术联合加速康复外科在肝脏肿瘤手术中应用疗效分析

齐硕 祝文 张鹏 胡浩宇 曾宁 杨剑 文赛 项楠 方驰华

南方医科大学珠江医院肝胆一科，广东省数字医学临床工程技术研究中心（广州510282）

肝脏肿瘤作为临床常见的肿瘤，其治疗是以手术切除为主的综合治疗［1-3］。由于肝切除手术较复杂、创伤大，术后并发症发生率高，实现肝脏肿瘤的精准诊断与根治切除是肝脏外科医师追求的目标。以三维可视化技术（three-dimensional visualization technology，3DVT）为代表的数字医学技术应用于肝脏外科，可突破传统二维图像及手术界限，为肝脏肿瘤提供准确的决策评估及手术规划，有助于实现解剖性、功能性、根治性肝切除术［4-6］。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）最早于1997年丹麦外科医师KEHLET提出［7］，ERAS 通过采用一系列有循证医学证据的围手术期优化处理措施，减少患者围手术期的创伤应激，加速患者的康复。目前加速康复外科理念已应用于各大肝脏中心，初步证实其安全及有效性［8］，并发表了肝切除ERAS 专家共识及指南［9-10］。

但目前临床上尚无3DVT 联合ERAS 在肝脏肿瘤手术中应用的相关报道。笔者团队经过了15年的肝胆胰疾病三维可视化研究，已制定了复杂性肝脏肿瘤三维可视化精准诊治指南［11］。基于此，本团队始于2017年创新运用3DVT 联合ERAS应用于肝脏肿瘤手术中，取得了良好的临床疗效。本研究通过比较分析2017年1月至2019年3月实施3DVT 联合ERAS 围术期处理的86 例肝脏肿瘤患者与2014年1月至2016年12月实施3DVT联合传统围术期处理的91 例肝脏肿瘤患者的临床资料，探讨3DVT 联合ERAS 在肝脏肿瘤手术中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2017年1月至2019年3月实施3DVT 联合ERAS 围术期处理的86 例肝脏肿瘤患者与2014年1月 至2016年12月实施3DVT 联 合传统围术期处理的91 例肝脏肿瘤患者的临床资料，分为A、B 两组进行比较分析。本研究经南方医科大学珠江医院伦理委员会批准，伦理号为2014-GDYK-008 和2018-GDYK-001，操作符合医疗护理操作常规。该177 例患者均由具有100 例以上开腹及腹腔镜肝脏肿瘤手术经验的高年资肝胆外科手术医师组完成，手术学习曲线对本研究结果的影响较小。

1.2 纳入标准及排除标准病例纳入标准：（1）术前影像学检査提示肝脏肿瘤；（2）术前肝功能Child-Pugh 分级标准为A 级或B 级；（3）年龄≥18岁；（4）临床病例资料完整；（5）均经历手术治疗。病例排除标准：（1）存在不能耐受手术的基础疾病（如严重的心肺脑肾功能不全等）；（2）肝外转移无法切除的肿瘤；（3）临床资料不全者。

1.3 3DVT 术前评估规划收集上腹部增强CT的三期图像数据（平扫期、动脉期、门静脉期）薄层CT 数据。将数据导入腹部医学图像三维可视化软件系统（MI-3DVS，软件著作权：No：2008SR18798），进行快速图像分割、配准和三维重建，进行个体化肝分段、虚拟肝切除，并计算功能肝体积、肝肿瘤体积、残肝体积等，根据三维可视化结果制定个体化手术方案及术前规划［12］。具体的CT 数据的收集与储存质控、三维重建质控体系的建立与同质化研究方法详见指南（2019 版）［11］。

1.4 干预措施A 组采用3DVT 联合ERAS 方案应用包括术前、术中ERAS 相关流程，术后执行ERAS方案，核心项目见图1。B 组采用3DVT 进行术前评估规划，但采用传统围手术处理（按传统术前禁食禁水理念、术中传统方式液体治疗及医用管道管理、术后传统进食及下床活动理念等处理措施）［7］。

1.5 出院标准［9］（1）一般情况：患者生活基本自理，正常进食，排气、排便正常，精神可；（2）症状：无发热，口服NSAIDs 类药物可缓解疼痛，切口愈合良好、无感染（不必等待拆线）；（3）实验室指标：白细胞计数正常，转氨酶、血清总胆红素基本正常。

1.6 观察指标两组基线资料的对比分析，两组术中资料包括手术时间、出血量、失血量统计分析，两组术后资料包括术后1、3、5 d 血常规、肝功能（postoperative day，POD1，3，5）、术后住院时间、术后并发症（根据Clavien-Dindo 并发症分级［13］）发生率。血常规结果包括血红蛋白（hemoglobin，Hb）及血小板（plastocyte，Plt）计数，肝功能结果包含丙氨酸氨基转氨酶（alanine transaminase，ALT）、门冬氨酸氨基转移酶（aspartate transaminase，AST）、总胆红素（total bilirubin，Tbil）及白蛋白（albumin，Alb）指标。并发症的分级内容，Ⅰ级包括切口感染、肺部感染（无抗生素治疗），Ⅱ级包括胸腔积液（未穿刺引流）、肺部感染（抗生素治疗），Ⅲ级包括胸腔积液（穿刺引流）、腹腔脓肿、胆瘘，Ⅳ级包括腹腔出血、肝衰竭、多器官功能不全，Ⅴ级为死亡。

1.7 统计学方法采用SPSS 22.0 版本统计软件进行分析，计量资料表示：均数±标准差，服从正态分布的计量资料进行独立样本t检验分析，对不服从正态分布的计量资料采用Wilcoxon 秩和检验分析，采用χ2检验和fisher 精确检验统计分析计数资料；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较分析两组的一般资料包括年龄、性别、饮酒史、肝炎病史、肝功能Child-Pugh 分级、肝硬化例数对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

图1 3DVT 联合ERAS 方案应用流程Fig.1 Application process of three-dimensional visualization technology combined with ERAS protocol

表1 两组基线资料比较情况Tab.1 Comparison of baseline characteristics between two groups例

2.2 术后实验室指标比较分析A 组与B 组术后血常规、肝功能资料比较分析见图2。A 组的术后第3、5 天的ALT、AST 值低于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；A 组术后第1 天Alb 值高于B 组，差异有统计学意义（P＜0.001）；两组术后1、3 天Tbil、Plt 值及术后第1、3、5 天Hb 值对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 术后临床指标比较分析A 组与B 组在手术时间、术中出血及输血量、术后住院天数及术后30 d 再入院率见表2。两组的手术时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；A 组术中出血量及输血量低于B 组，差异有统计学意义（P= 0.001）；A 组术后住院时间较B 组短，差异有统计学意义（9.3 ±2.8vs.14.6±5.1，P＜0.001）；两组均无术后30 d 再入院的患者。两组术后Clavien-DindoⅠ～Ⅴ级并发症比较分析见表3。A 组术后总并发症的发生率低于B 组，差异有统计学意义（19.8%vs.34.1%，P= 0.024）；两组均无患者发生肝功能衰竭、死亡等严重并发症发生。

3 讨论

图2 两组术后血常规、肝功能资料比较分析Fig.2 Comparison of blood routine and liver function between two groups

3DVT 实现了二维图像向三维图像、实体三维物理模型的跨越式转变，利用3D 可视化、3D 打印、虚拟仿真技术等将二维影像学资料通过计算机的计算、分析、重建，转换为3D 立体图像，了解病变与周围组织、重要血管及空腔管道的关系。因传统Couinaud 肝脏分段与临床一致率仅20%～30%，基于CT 数据进行的三维可视化可进行个体化的肝脏分段，可清晰辨认肝肿瘤位置、肝脏脉管结构以及其立体空间关系，清晰显示肝动脉、门静脉及肝静脉变异，同时能准确计算出残肝体积等［14-15］。术前对肝脏肿瘤患者（尤其是复杂性肝脏肿瘤）使用3DVT 进行全面的术前规划、分析，选择最优手术方案，精准地进行肝切除是避免术后发生严重并发症的关键［16-18］。

根据传统的围术期处理理念，由于患者围手术期心理应激，对术后留置的引流管感到不适，对伤口疼痛特别敏感，长期的禁食及肠外营养，长期卧床不敢翻身及下地行走，进而导致了胃肠功能失调、静脉血栓形成等严重并发症的发生。而基于3DVT 患者家属全程参与的MDT 术前讨论可实现手术决策评估的最优化，让患方更好地了解病情，减少焦虑情绪和紧张感，建立医患之间的信任的桥梁。术中使用3DVT 为手术“保驾护航”，结合ERAS 控制低中心静脉压理念，可保证手术安全与成功实施；术后联合ERAS 理念可让患者早期床上活动四肢和翻身，早期下地活动，促进术后的胃肠功能恢复，减少长期卧床相关并发症发生。故将3DVT 联合ERAS 应用于肝脏肿瘤围手术期，才能在真正意义上减少患者的手术创伤应激、加速患者康复及降低术后并发症的发生率，改善患者的围手术期管理。

表2 两组临床指标比较Tab.2 Comparison of clinical index analysis between two groups±s

表2 两组临床指标比较Tab.2 Comparison of clinical index analysis between two groups±s

组别A 组B 组t/χ2值P 值例数86 91手术时间（h）5.9±2.3 5.8±2.3 0.278 0.781术中出血量（mL）292.6±194.1 445.3±378.6 3.348 0.001术中输血量（mL）179.7±357.6 428.7±579.1 3.463 0.001术后住院天数（d）9.3±2.8 14.6±5.1 8.559＜0.001术后30 d 再入院00 N/A N/A

表3 两组术后并发症比较Tab.3 Comparison of postoperative complications between two groups例（%）

本研究结果显示：3DVT 联合ERAS 组术后3、5 d ALT、AST 值低于3DVT 联合传统组，提示3DVT联合ERAS 组患者通过精准的术前评估规划及术中导航手术，可很好地减少肝脏的创伤应激；两组的手术时间差异无统计学意义，而3DVT 联合ERAS 组患者的术中出血量及输血量均较低，提示该组通过精确的手术规划路径及控制性低中心静脉压等措施，实现了手术质量控制，降低了围手术期的出血率及输血率，同时减少了患者因出血及输血带来的创伤应激；3DVT 联合ERAS 组术后住院时间较短，且术后并发症发生率低（19.8%vs.34.1%），两组患者术后均无30 d 再入院的患者，与杨锐等［8］的报道基本一致，也提示3DVT 联合ERAS 方案在保证手术安全的前提下，减少了患者术后并发症的发生率，缩短了患者的术后的住院时间，加速了患者术后康复的进程。

本研究具有一定的局限性。首先本研究为回顾性病例对照研究，非随机分组，主观因素可能存在一定的影响；其次，本研究尚未涉及患者术后的疼痛评估、术后排气时间等ERAS 疗效评估重要因素。但总的来说，本研究结果证实了3DVT 联合ERAS 应用于肝脏外科，可进行精确的手术规划评估，减少了围手术期的创伤应激，降低术后并发症的发生率，并安全有效地加速患者术后的康复。望今后开展更多的前瞻性随机对照研究并坚持长期随访以评估其远期疗效，进一步评估3DVT 联合ERAS 在肝脏外科的临床应用价值。