脂质体布比卡因超声引导胸神经阻滞用于乳腺全切术后的镇痛效果

张力 李继勇 陈治军

武汉市第一医院麻醉科（武汉430022）

乳腺癌术后患者通常会经历乳房切除术后疼痛综合征（postmastectomy pain syndrome，PMPS），发生率约为43%，一项评估乳腺癌幸存者的长期随访研究发现，术后4年诊断患有PMPS 的女性中，仍有52%在术后7～12年会受到PMPS 困扰［1］。围术期及术后及时有效的疼痛干预有助于减少急性疼痛转为慢性疼痛的概率，促进患者术后康复。脂质体布比卡因是一种通过将布比卡因药物包裹在多囊泡的脂质体中达到延长药物释放目的的新型局麻药，作用时间可达72 h［2-3］。超声引导胸神经（pectoral nerves，Pecs）近年来成为胸部手术术后镇痛的研究热点。

Meta 分析研究表明，PecsⅡ相比PecsⅠ，可以更有效地减少乳腺全切手术术后疼痛，以及术后镇痛药物使用量［4］；临床研究比较了Pecs 阻滞与竖脊肌平面阻滞用于乳腺全切术的效果，结果表明，Pecs 阻滞可以更有效地降低术后24 h 内的曲马多使用量，降低疼痛评分［5］；脂质体布比卡因目前多用于下肢关节手术镇痛［6］，在一项关于乳腺重建手术的研究中，脂质体布比卡因与布比卡因比较，可以减少阿片药物和苯二氮卓类药物的消耗量，缩短住院时间［7］。本研究拟观察脂质体布比卡因超声引导下Pecs 阻滞用于乳腺癌术后患者的镇痛效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料本实验为前瞻双盲随机对照实验，经医院伦理委员会审核批准。自2017年5月至2018年5月择期行乳腺癌乳腺全切术+腋窝淋巴结清扫术女性患者129 例，年龄30～65 岁，体质量40～75 kg，于术前1 天征求患者同意，签署知情同意书。排除标准：局麻药过敏，心血管疾病如高血压、冠心病等，手术部位感染或皮肤破损，二次手术等。129 位患者随机分入3 组：脂质体布比卡因组（LB 组），盐酸布比卡因组（B 组），空白对照组（C 组），患者入手术室后建立外周静脉通道，常规监测血压、血氧饱和度、心电图等。静脉给予咪达唑仑1～2 mg，舒芬太尼10～15 μg，之后行超声引导Pecs 阻滞，操作由经过专业培训的同一麻醉医生进行，局麻药物由指定的专人配制，操作者对药物种类不知情。患者仰卧位，术侧手臂在肩部外展并在肘部弯曲，选择高频线阵探头（5 ～12 MHz，GE 公司），探头标记端朝头侧，矢状位垂直锁骨，放置于术侧锁骨中线外侧近腋前线，在屏幕上首先辨认出第二肋，缓慢朝尾端移动探头，看到第三肋，于二、三肋之间上方辨认出胸大肌、胸小肌及胸膜，平面内进针至胸大、小肌之间（Pecs I），回抽无血液，推注药液10 mL；之后探头继续向尾端移动，识别第四肋，于第四肋骨上方辨认出胸大肌、胸小肌、前锯肌及胸膜，平面内进针至胸小肌和前锯肌之间（PecsⅡ），注射局麻药20 mL。根据DASTA 等［8］对9 个不同双盲对照临床试验的综述文章中药物浓度的比较，结合临床使用经验，选择以下脂质体布比卡因和盐酸布比卡因的剂量浓度进行对比具有等效性。LB 组局麻药：20 mL 266 mg 脂质体布比卡因+10 mL 0.9%生理盐水共计30 mL，B 组局麻药：0.5%布比卡因30 mL，C 组局麻药：0.9%生理盐水30 mL。随后常规全麻诱导，舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，罗库溴铵0.8 mg/kg 快速诱导，行气管插管，术中吸入七氟醚和静脉泵注丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉，术毕清醒拔管送术后恢复室（PACU）观察。

1.2 NRS 评分跟踪记录患者在麻醉后恢复室（PACU）0 h，术后4、12、24、48、72 h 的NRS 评分（0，无痛；1～3，轻度疼痛，不影响睡眠；4～6，中度疼痛，入眠浅；7～10 分，重度疼痛，睡眠严重受扰）；术后患者首次使用镇痛药的时间，患者术后72 h 累计使用镇痛药物剂量（转化为静脉吗啡当量），术后恶心呕吐的发生率，以及住院天数（hospital length of stay，LOS）。

1.3 统计学方法统计分析使用SPSS 23.0，所有数据均以均数±标准差报告。通过方差分析比较患者的疼痛评分和镇痛药物使用量。术后恶心呕吐通过χ2检验进行分析比较。住院时间以小时计算，然后转化为天数。P＜0.05 认为差别有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料从2017年5月至2018年5月共129 例患者被纳入实验，3 组患者年龄，麻醉ASA评级，体质量指数（BMI）以及手术时间等基本数据差异无统计学意义（表1）。

2.2 NRS 评分手术后于PACU，4、12、24、48、72 h 对患者进行疼痛数字量表评分结果显示，C 组的NRS 评分均明显高于B 组和LB 组（P＜0.05），C 组在术后4 h 至72 h NRS 评分均＞3，属于轻中度疼痛；LB组患者在术后24 h评分低于B组（P＜0.05），其它各时间点两组患者NRS 评分无差异，NPS 评分呈现逐渐增高的趋势，但均在3 分一下，属于轻度疼痛（表2）。

表1 受试者一般资料Tab.1 Baseline imformation（n=43）±s

表1 受试者一般资料Tab.1 Baseline imformation（n=43）±s

注：ASA，美国麻醉医师协会；BMI，身体质量指数

C 组B 组LB 组年龄（岁）45.72±5.52 46.58±6.64 46.21±6.97 ASA 1.63±0.49 1.72±0.45 1.79±0.47 BMI（kg/m2）23.91±1.72 23.70±2.03 23.62±1.36手术时间（min）93.56±5.07 92.14±6.77 92.63±7.80

表2 各时间点NRS 评分Tab.2 NRS score at each poin（tn=43）±s

表2 各时间点NRS 评分Tab.2 NRS score at each poin（tn=43）±s

注：#B 组与C 组比较，P ＜0.05；△LB 组与C 组比较，P ＜0.05；*LB 组与B 组比较，P ＜0.05

组别C 组B 组LB 组术后PACU 2.16±0.72 0.53±0.59#0.49±0.63△术后4 h 3.34±0.61 0.86±0.52#0.91±0.57△术后12 h 3.84±0.65 1.76±0.61#1.95±0.58△术后24 h 3.88±0.54 2.44±0.50#2.12±0.66△*术后48 h 3.98±0.74 2.86±0.86#2.77±0.64△术后72 h 3.51±0.80 2.91±0.75#2.84±0.61△

2.3 恶心呕吐发生率术后72 h 内C 组患者恶心呕吐发生率为34.88%，明显高于B 组及LB 组患者（23.3%，13.95%，P＜0.05），而B 组又高于LB 组（P＜0.05）（表3）。

表3 恶心呕吐发生率Tab.3 Incidence of nausea and vomiting（n=43）

2.4 镇痛药开始使用时间及72 小时内累计使用量C组患者自手术结束至首次使用镇痛药的时间为（2.46 ± 0.66）h，明显短于B 组［（4.39 ± 0.70）h，P＜0.01］和LB 组［（5.08±0.50）h，P＜0.01］，而LB组的首次使用镇痛药物时间长于B 组，差别有统计学意义（P＜0.05）。术后72 h 内镇痛药物累计使用量C 组明显高于B 组和LB 组（36.77 ± 3.02）mg，（27.64 ± 3.97）mg，（25.41 ± 4.07）mg，P＜0.01，B 组高于LB 组，差别有统计学意义（P＜0.05，表4）。

2.5 住院时间3 组患者住院时间差别无统计学意义（P＞0.05，表4）。

表4 镇痛药物开始使用时间及使用量（吗啡当量）、住院时间（d）Tab.4 Initial time and amount of analgesic（morphine equivalent），length of stay（n=43）±s

表4 镇痛药物开始使用时间及使用量（吗啡当量）、住院时间（d）Tab.4 Initial time and amount of analgesic（morphine equivalent），length of stay（n=43）±s

注：#B 组与C 组比较， P ＜0.05；△LB 组与C 组比较，P ＜0.05；*LB 组与B 组比较，P ＜0.05

C 组B 组LB 组镇痛药开始使用时间（h）2.46±0.66 4.39±0.70#5.08±0.50*△镇痛药物使用量（mg）36.77±3.02 27.64±3.97#25.41±4.07*△住院时间（d）11.77±1.32 10.88±1.37 11.42±1.28

3 讨论

PMPS 是乳腺癌术后常见后遗症，在患者中的发生比例为20%～47%，主要是因为在腋窝清扫过程中切断了肋间臂神经，它是T1-2 的一支皮支，以及内侧胸神经，外侧胸神经，胸背神经和胸长神经。PMPS 通常在术后30～60 d 才显现出来，并持续数年，会对患者的情绪，日常工作以及睡眠造成负面影响［9］。因此，及时有效的围术期及术后镇痛是防止PMPS 的关键。术后急性疼痛控制不佳被认为是日后慢性疼痛的风险因素，它会激发中枢敏感，导致痛觉敏感和慢性疼痛。通常使用的病人自控镇痛静脉泵（PCIA）常伴随着恶心呕吐，皮肤瘙痒及过度镇静等并发症；椎旁神经阻滞、臂丛神经阻滞或胸椎硬膜外阻滞可以显著降低术后疼痛及阿片药物的使用量，但存在着技术上的挑战，还有神经损伤的可能性。

Pecs 阻滞是近年来比较常见的阻滞方法，由BLANCO 等［10］在2011年提出，其解剖学基础是：内侧胸神经和外侧胸神经走行于胸大肌和胸小肌之间（PecsⅠ），而T2～T4 神经及胸长神经走行于胸小肌和前锯肌之间（PecsⅡ），因此将局麻药注射在以上两个平面内可以有效阻滞胸部神经，达到良好的镇痛作用。不同于胸椎旁阻滞和硬膜外阻滞的是，Pecs 阻滞不会造成交感神经阻滞［11］。在一项随机对照实验中，在改良根治性乳腺切除术中，60 名Pecs Ⅰ+Ⅱ阻滞复合全身麻醉的患者与60 名仅仅接受全身麻醉的患者比较，前者在术后12 h 显示出较低的疼痛评分，较少的吗啡用量以及较少的阿片类药物并发症［11］。

脂质体布比卡因（商品名：Exparel）是一种布比卡因的长效制剂，可以在几天内缓释，它使用的是一种基于脂质的输送系统DepoFoam，可以在96 h 内持续释放局部麻醉剂，有文献证明其可以在术后72 h 内提供益处［8］。但也有系统Meta 分析对比了脂质体布比卡因和普通局麻药的作用时间，结果显示并无明显差异［12］。

盐酸布比卡因区域阻滞的持续时间为3～6 h或更长时间，药代动力学时间均明显短于脂质体布比卡因（缓释72 h）。本实验在乳腺癌单侧乳腺全切术的患者于全麻实施之前行术侧Pecs 阻滞，对比脂质体布比卡因和盐酸布比卡因的作用，假设脂质体布比卡因的镇痛时间及效果要优于盐酸布比卡因。

结果显示，脂质体布比卡因在术后72 h 内的NRS 评分并未明显优于盐酸布比卡因，可能是因为患者术后的镇痛药物对患者术后疼痛起到了一定的抑制作用，使术后4～72 h 的NRS 评分未体现出明显差异。3 组患者中，空白对照组术后72 h 镇痛药物使用量最高，而LB 组和B 组较低，说明Pecs阻滞可以带来较好的术后镇痛作用。脂质体布比卡因组患者首次使用镇痛药物时间长于盐酸布比卡因组，也从侧面反映出脂质体布比卡因的作用时间要长于布比卡因。以上结果与以往的文献一致［7］。脂质体布比卡因组患者术后恶心呕吐发生率明显低于其他两组，这与术后服用镇痛药物以及疼痛刺激有关，镇痛药物尤其是阿片类药物的典型不良反应是恶心呕吐，与使用剂量成正比，因此空白对照组的恶心呕吐发生率最高。3 组患者住院时间无差异，并未体现出脂质体布比卡因对加速患者术后康复的优势。

综上所述，脂质体布比卡因用于Pecs 阻滞可有效降低乳腺癌患者术后72 h 的疼痛，与盐酸布比卡因Pecs 阻滞相比效果相当，但脂质体布比卡因可减少术后镇痛药物的使用量，降低术后恶心呕吐的发生率。