压力性损伤高危风险患者同质化管理及护理

王爱华 钱富敏

2016 年3 月，美国压疮咨询委员会（national pressure ulcer advisory panel，NPUAP）将压疮（pressure ulcer，PU）更正为压力性损伤（pressure injury，PI）[1]。PI 是指发生在皮肤和（或）潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或皮肤与医疗设备接触处。PI 可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡，并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致其出现[2]。随着优质护理的进一步深入开展，加强护理安全，提高护理人员对PI 的认识及处理技能，减少院内非预期PI 的发生率，提高PI 的治疗护理效果，为患者提供专科化的基础护理，成为PI 专项护理工作目标[3]。为进一步推进伤口造口专科护理工作的开展，我院于2015 年1 月成立伤口造口护理小组基础上，于2017 年1 月成立了压疮护理小组。本文将我院压疮护理小组工作机制下PI 全院同质化管理和护理改进工作成效总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取江苏省仪征市人民医院2015 年1 月—2016 年12 月经压疮危险因素评估为同等水平PI 高危风险（Braden 评分≤12 分，确定患者为存在发生压疮风险）[3]。患者116 例作为对照组，选取2017 年1 月—2018 年12 月同类患者117 例作为观察组。纳入标准：（1）患者入院8 h 内经Braden 评分平均分为6～12 分；（2）病情危重需长期卧床者。排除院外带入压疮患者。其中对照组男83 例，女33 例，年龄在32～89 岁之间，平均（61.22±10.24）岁；其中恶性肿瘤29 例，脑外伤术后48 例，脑出血16 例，重症肺部感染18 例，其他5 例。观察组男84 例，女33 例，年龄在31～88 岁之间，平均（60.65±10.53）岁；其中恶性肿瘤28 例，脑外伤术后49 例，脑出血17 例，重症肺部感染17 例，其他6 例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组在伤口造口小组指导下实施PI 常规护理管理,包括：（1）患者睡气垫床并保持床单位清洁干燥；（2）每2 h 协助翻身一次，平卧及左右侧卧体位交替，如患者因病情限制不能翻身，每2 h 协助抬高患肢臀部一次以解除压力[4]。（3）给予营养风险评估，根据评估结果给予营养支持以改善营养状况；尿失禁患者予以留置导尿[5]。（4）发生压疮及时上报护理部。

1.2.2 观察组在压疮护理小组工作机制下实施全院PI 同质化管理和护理，包括：（1）加强组织管理，小组按年初制定的培训计划完成了相关的培训，对小组网络成员进行2 次集中书面理论考核。各病区压疮鼓励台帐健全，按要求放置。病区有专科小组相关制度。病区有专科小组各级人员职责。病区对PI发生案例有数据统计。（2）小组按制定的质控计划及要求对各护理单元进行质控，并对质控中存在的问题进行反馈、分析、督促整改，对年度质控中存在问题的病区进行动态评估和整改督查[6]。（3）完善压疮评估上报预防护理记录：①按规范对需评估的患者进行PI 风险评估，高危患者的风险评估率达100%。护士掌握Braden 评分表评估内容，掌握不同分值评估频次，责任护士了解病人的评分分值。风险评估的分值与患者实际病情相符。②正确、规范填写PI相关上报表格。③及时（24 h）上报院内发生或院外带入PI，及时规范填写PI 评估及上报表、PI 预报表。④高危患者床头有压疮预警标识。⑤进行及时有效的PI 预防教育、沟通并做好记录。患者及家属能知晓相关的预防措施及相关知识，患者及家属正确使用翻身枕及便盆。⑥防护措施落实到位，患者体位符合要求，皮肤、酌情使用全身和局部减压措施，双腿间垫软枕、抬高足跟，严格交接班，翻身及时、翻身方法正确，床单元、皮肤清洁干燥，无非预期PI 事件发生。采取规范的措施进行创面护理，敷料选择正确、更换及时有效。（4）对有PI 风险患者要按要求进行动态评估，并采取各项预防措施。护理记录及时规范，并实施跟踪监控。PI 高危风险患者预防措施到位，提倡使用翻身专用R 型枕。（5）定期组织全院护理人员进行PI、皮肤撕脱伤、失禁性皮炎的相关知识学习考核，要求小组成员对科室成员加强培训与考核，并加强督查的力度。专科小组网络成员按时参加专科小组的理论培训及各项业务追踪活动，并按小组要求对学习的内容科室进行培训考核。及时进行科内业务讲座，准确普及专科护理新知识、新技术，科室人员对小组培训的知识人人知晓。（6）鼓励主动上报住院患者PI 发生情况，完善PI 疑难病例护理会诊工作制度，遇有疑难伤口及时邀请会诊，正确填写会诊单并做好档案记录。科室专科小组网络成员、责任护士、责任组长或护士长必须参加会诊，规范记录并有效落实会诊意见。做好会诊案例效果跟踪和资料的积累、保管工作。

1.3 观察指标

（1）患者入院后均实施PI 风险评估，患者入院时8 h 内护士依据Braden 量表进行一次系统性评估，并根据评分结果定期复评，每班、每天、3 天、每周各评估1 次，参照许胡梅[7]“Braden 评分量表在神经内科患者压力性损伤预防及护理中的应用”一文，≤9 分为极高危，10～12 分为高度危险，13～14 分为中度危险，15～18 分为低度危险，19 分表示无危险。最高23 分，最低6 分。（2）院内PI 发生例数及严重程度根据美国压疮咨询委员会2016 年更新的定义和分期参照邓欣等人在“2016 年最新压疮指南解读”[8]。（3）对比两组时间段平均PI 专项护理质控考核得分情况。参照李欣[9]等“压疮专科小组在压疮管理中的效果评价”，我院护理部制定了临床护理质量检查评分标准压疮专科护理评分表，组织管理20 分，压疮评估上报预防护理40 分，专科学习和护理会诊各20 分。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 软件对数据进行分析处理，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

对照组患者发生院内PI 22 例，发生率为18.97%（22/116）；观察组患者发生院内PI 12 例，发生率为9.4%（11/117）；观察组院内PI 发生率明显低于对照组（χ2=4.382，P=0.036）。两组 PI专项工作全年质控平均得分中组织管理、压疮评估上报预防护理、专科学习和护理会诊的差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组PI 专项工作全年质控平均得分比较（分，）

表1 两组PI 专项工作全年质控平均得分比较（分，）

3 讨论

实施全院压疮护理小组工作机制下后，通过培训、考核、督查、跟踪、动态评估、会诊、持续改进等同质化管理模式，使压疮护理小组成员在科内再培训中充分发挥专业价值，合理有效利用专科护理人力资源，推动专科向体现专业价值的方向发展，确保全院实行正确的、一致的、标准的压疮护理方法，使每位存在PI 高危风险的患者都能从入院开始，得到相同质量的专业护理服务，及时评估、上报、专业干预，使压疮护理同质化落到实处，确保全院各护理单元PI 评估、预防、护理及其他皮肤损伤、造口的护理等各项工作规范化、常规化开展[10-11]。

我院PI 专科护理工作开展过程中，小组组长与核心成员按护理部的工作计划及要求，参照市质控要求结合临床的实际工作情况，不断修订健全PI 专科小组质控标准，参照质控标准对全院进行专项质量控制，并对存在问题进行原因分析、反馈、整改，做到质量持续改进。积极发挥小组核心成员的作用，组长与核心成员及时根据工作需要修订相关的制度、流程、规范等，及时对全院疑难病例进行会诊指导，提高了全院护理人员在PI 护理的各个环节的规范执行[12]。并注重培训考核、提升全院护理人员PI、失禁性皮炎、皮肤撕裂伤、造口的护理能力。小组定期按计划进行理论培训，提高小组内成员的对PI 及其他皮肤损伤的相关知识的掌握与应用，提高了全院护理人员PI 相关知识与技能。小组成员积极参加省市级伤口造口专科护士的学习培训，并将学习的新理念、新知识带回院内小组培训，带动专科护理小组的发展。

综上所述，PI 高危风险患者同质化管理及护理成效显著，明显提高了PI 专项护理工作质量，降低了PI 高危风险患者院内PI发生率，保证了患者住院安全。下一步工作目标将争取信息化支撑，实现PI 相关表格网络化上报。为进一步推进优质护理延伸服务，还要组织压疮小组成员进社区、养老院进行压疮的预防与护理的健康教育活动。鼓励小组内成员多层次、多角度、多渠道进行新知识新理论学习，不断提升自身的业务水平，及时为患者提供高质量的压疮护理技术。