经跗骨窦切口内固定术治疗跟骨骨折的疗效

张振清

跟骨关节内骨折是一种损害跟骨关节面并通常伴有移位的骨折。以往临床上通常会采用传统跟骨外侧L 型切口对Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者进行治疗，该手术方式能促使骨折部位以及距下关节面充分暴露，具有清晰的手术视野，能在直视条件下行复位与固定操作[1-2]。但同时也有一定局限性存在，即术后切口并发症发生率高，远期疗效还有待进一步提高[3]。近年来，经跗骨窦切口内固定术在该疾病治疗中得到了广泛应用[4-5]。该手术治疗方式具有手术切口小、术后并发症发生率高等诸多优点。为了对该手术方式的应用效果进行探究，本研究选择我院2016 年5 月—2017年8月收治的84例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者为研究对象，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

从2016 年5 月—2017 年8 月我院治疗的Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者中选取84 例，纳入标准：（1）新鲜闭合性骨折；（2）知情同意；（3）受伤到手术时间在14 d 以内。排除标准：（1）合并同侧足距骨、舟骨骨折；（2）开放性骨折；（3）因伴有神经周围病变、糖尿病等疾病而无法耐受手术；（4）病理性骨折。随机将患者分为两组，观察组患者年龄28～68 岁，平均年龄（52.15±3.28）岁，共43 例，男性39 例，女性4 例。对照组患者年龄29～67 岁，平均年龄（52.18±3.17）岁，共41 例，男性35 例，女性6 例。患者均知情同意，并通过伦理委员会的批准，对比两组基础资料，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 观察组采用经跗骨窦切口内固定术治疗 行神经阻滞麻醉或者椎管内麻醉，手术体位单侧跟骨骨折为侧卧位，双侧跟骨骨折采用俯卧位，气囊止血带扎于大腿中上段，在外踝下侧1～1.5 cm 的位置斜向第四跖骨基底部方向作长约4 cm 切口，跗骨窦充分暴露，显露距下关节，骨膜外剥离跟骨外侧壁，跟骨结节处横行打入克氏针并牵引，恢复跟骨的长度及内翻，在直视条件下复位跟骨后关节面，对跟骨进行侧方挤压，恢复跟骨宽度，骨折块采用斯氏针临时固定，采用C 型臂X 线机进行透视，确认良好复位之后，选择合适的AO 跟骨解剖钛板从跗骨窦切口置入，透视下确认跟骨钛板的位置，经跗骨窦切口打入跟骨前部、距下关节的螺钉，使用同样规格的跟骨解剖钛板作为模板，经皮打入跟骨结节处螺钉，术后透视复位满意，螺钉位置满意，分层闭合切口，切口置管引流。

1.2.2 对照组采用传统跟骨外侧L 型切口内固定术治疗 入院后，对患者行常规消肿治疗，手术体位取健侧卧位，双侧跟骨骨折采用俯卧位，行神经阻滞麻醉或者椎管内麻醉，气囊止血带扎于大腿中上段；切口取外踝后缘与跟腱外缘中后1/3 纵向向下，在足底皮肤与足背皮肤交界处弧形向前一直到第5 跖骨基底位置，骨膜下剥离跟骨外侧壁，充分暴露骨折端及距下关节面，先牵引跟骨结节恢复跟骨长度，然后再将距下关节面复位，侧方挤压复位跟骨宽度，恢复跟骨解剖结构，斯氏针临时固定；选择跟骨钛解剖板板，塑形后与跟骨外侧壁紧贴，螺钉固定好；手术切口分层缝合，切口置管引流。

1.3 观察指标

对比两组手术时间、住院时间、愈合时间及并发症发生情况。

并发症：包括皮缘坏死、关节僵硬以及切口感染等。

1.4 统计学分析

采用SPSS 19.0 处理数据，并发症发生情况均行卡方检验，手术指标、Bohler 角、Gissane 角以及AOFAS 评分的比较均采用t检验，以（）表示，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标

观察组手术时间长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组住院时间、骨折愈合时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1：

2.2 并发症

观察组并发症发生率为4.65%，低于对照组的24.39%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

在全身骨折中，跟骨骨折占有2%左右的比例，且关节内骨折为其主要骨折类型[6]。因跟骨具有复杂的解剖关系，其不规则的外形增加了复位难度。保守治疗会遗留足部僵硬和疼痛，目前多选择行手术治疗，其目的在于恢复跟骨关节面的平整，恢复跟骨的高度、宽度及轴线，降低骨折畸形愈合、创伤性关节炎等并发症发生率。传统跟骨外侧L 型切口内固定术是临床治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折的一种常用方式，能清楚的跟骨的外侧壁及距下关节面，但对L 形全厚皮瓣进行剥离时，会促使较多软组织受到损伤，术后并发症发生率高[7-8]。

表1 两组临床指标对比（）

表1 两组临床指标对比（）

表2 两组并发症发生情况对比[例（%）]

本研究中，两组住院时间、骨折愈合时间（P＞0.05），提示传统跟骨外侧L 型切口内固定术与经跗骨窦切口内固定术均能有效治疗Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折。其次，观察组手术时间长于对照组（P＜0.05），观察组并发症发生率为4.65%，低于对照组的24.39%（P＜0.05），提示虽然经跗骨窦切口内固定术会在一定程度上延长手术时间，但能降低并发症发生率。究其原因：经跗骨窦手术增加了术中透视的次数，跗骨窦切口方便显露距下关节，较传统的L 型切口暴露后关节面更加充分，可以在直视下复位后关节面，但是由于不能直接显露跟骨体及跟骨结节，对跟骨体部牵引、撬拔、挤压等手法复位后需要透视了解复位情况，术中我们还需要通过透视确定选择何种规格的跟骨钛板以及确定钢板置入后的最终位置[9-10]。由于没有专门设计的跟骨解剖板，采用的是AO 的跟骨钛板，其后部分叉，使得置放钢板不能一步到位，反复操作容易增加手术时间[11-13]。跟骨外侧皮瓣由腓肠神经伴行血管提供血供，经跗骨窦切口骨膜表面潜行剥离减少了该血管的损伤机会，术中也不需要大面积的长时间的掀开牵拉皮瓣，减少了周围软组织血运损伤，能有效降低切口感染率与皮缘坏死率。随着经验的积累，我们在患者入院后拍摄健侧1:1 的跟骨侧位片，术前确定钢板的规格，对腓骨肌腱鞘采用锐性分离，采用骨刀骨膜外剥离跟骨外侧皮瓣，有效缩短了手术时间。

综上所述，Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折经跗骨窦切口内固定术治疗的临床疗效显著，安全性高。