23G玻璃体切割术治疗孔源性视网膜脱离的价值

张君

孔源性视网膜脱离在临床较为常见，常为双眼先后发病，多数患有近视性屈光不正，视网膜脱离发生后感光细胞层的营养受到损害，若复位不及时视网膜会发生萎缩、变性，从而造成不可逆的视力障碍，故及时采用手术复位意义重大[1]。目前在孔源性视网膜脱离手术治疗中先后出现了20G、23G 及25G 玻璃体切割系统，20G、25G 玻璃体切割系统均各有优点与缺点，而23G 玻璃体切割系统在临床应用更为广泛，原因在于23G 微创玻璃体切割术结合了20G 和25G 的优点，具有更好的应用效果[2-3]。为进一步分析23G 微创玻璃体切割术的应用价值，本研究探讨其对孔源性视网膜脱离患者视网膜复位及术后并发症的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—2019 年9 月收治的92 例（92 眼），根据手术方案不同分组，包括观察组46 例（46 眼）和对照组46 例（46眼），研究经医院伦理委员会批准。观察组：男性30 例，女性16例，年龄45～78 岁，平均年龄（59.62±7.86）岁；左眼25 例，右眼21 例；增生性玻璃体视网膜病变（PVR）分级为B 级12 例，C1 级8 例，C2 级26 例。对照组：男性29 例，女性17 例，年龄44～76 岁，平均年龄（58.97±8.25）岁；左眼24 例，右眼22 例；PVR 分级为B 级11 例，C1 级8 例，C2 级27 例。两组一般资料无明显差异（P＞0.05），存在可比性。

纳入标准：（1）经眼科B 超、裂隙灯显微镜等检查确诊为孔源性视网膜脱离；（2）裂孔形状为巨大裂孔、圆形、马蹄形等；（3）精神、认知正常；（4）有一定理解能力，可有效配合；（5）单眼病变；（6）签署知情同意书。

排除标准：（1）存在眼部手术史；（2）伴严重眼部外伤；（3）合并其他眼科疾病；（4）使用影响泪膜稳定性、泪液分泌的药物；（5）资料缺失、中途退出。

1.2 方法

观察组采用23G 微创玻璃体切割术治疗：球后麻醉下采用23G 微套管系统（美国Alcon 公司constellation 玻切超乳一体机）将患者球结膜进行错位，取穿刺刀斜行球结膜20～30°推行2～3 mm 后垂直巩膜穿刺入患眼，拔除穿刺刀后预制套管自行固定于巩膜穿刺口，于颞下放置灌注管，然后取玻璃体切割头、光导纤维分别在2 点钟、10 点钟方向放入。玻璃体切割系统采用美国ALCON 公司ACCURUS 400VS，设置负压400～500 mmHg，速度2 000～2 500 r/min。患者完成玻璃体切除后根据病情情况予以激光、气液交换等处理，然后拔除套管，以棉签按压或显微钳夹闭方式闭合穿刺口，术后根据患者炎症情况予以抗生素及糖皮质激素滴眼液处理。

对照组采用20G 玻璃体切割术：麻醉后取20G 玻璃体视网膜刀片直接插入患者巩膜，术中使用激光电凝、眼内电疗实施治疗，采用眼内激光、巩膜外冷凝等方式封闭视网膜裂孔，整个手术依次进行剥离膜、眼内电凝、重水、眼内光凝、巩膜外冷凝、气液交换、气体填塞等，术后处理与观察组相同。

1.3 观察指标

（1）观察记录两组患者手术前后视力、眼压情况。（2）统计观察两组患者视网膜一次性复位率、最终复位率。（3）统计计算两组患者术后并发症发生情况，包括高眼压、低眼压、白内障及玻璃体出血等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组视力和眼压对比

两组手术前的视力、眼压水平无差异无统计学意义（P＞0.05），观察组手术后的视力、眼压水平与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 两组视网膜复位情况对比

观察组视网膜一次性复位率、最终复位率分别为97.83%、100.00%，与对照组84.78%、91.30%比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表1 两组视力和眼压对比（）

表1 两组视力和眼压对比（）

注：与本组手术前比较，aP＜0.05.

表2 两组视网膜复位情况对比[例（%）]

2.3 两组术后并发症发生率对比

观察组术后并发症发生率为34.78%，明显低于对照组58.70%（P＜0.05），见表3。

3 讨论

孔源性视网膜脱离的治疗一直是临床关注热点，手术是治疗该病的主要方式，手术目的在于寻找并封闭所有可能出现的视网膜裂孔，将视网膜神经上皮与色素黏附，缓解和消除玻璃体视网膜的牵拉，促进视网膜功能恢复[4]。以往手术治疗孔源性视网膜脱离主要采用巩膜扣带术，该术式具有较高的成功率，但由于术后许多患者大多视网膜下积液仍持续存在，视网膜下液吸收缓慢，而且术前可出现严重视物变形等情况[5-7]。

近年来玻璃体手术的开展与推广使孔源性视网膜脱离的治疗得到新的进展，临床先后出现了20G、23G 及25G 玻璃体切割系统。研究发现，20G 玻璃体切割术由于手术器械频繁进出巩膜穿刺口，手术后并发症较多，而且手术切口相对较大，术后恢复稍慢；25G玻璃体切割术虽然创伤小、恢复快，无需切开结膜，不过手术器械容易变形，切除周边部玻璃体、行周边视网膜光凝等难度较高，在切除浓密的玻璃体积血时还可能抽选玻璃体切割头堵塞情况[8-10]。23G 玻璃体切割术则融合了20G、25G 技术优势，进一步拓展了微创玻璃体切割手术系统的适应症，目前受到广大医生、患者的青睐[11-12]。目前认为23G 微创玻璃体切割术具有以下优势[13-15]：（1）在手术套管保护下切口不容易被器械损伤，有助于减少并发症，促进恢复；（2）术后反应轻，视力恢复快；（3）切割刀头十分接近末端，可更好地控制术中新生血管膜组织的分割，减少视网膜损伤；（4）器械外形更为纤细、精巧，利于处理增殖膜和周边玻璃体。

本研究通过比较20G 玻璃体切割术与23G 玻璃体切割术治疗孔源性视网膜脱离的效果，结果发现，观察组术后视力、眼压情况均明显优于对照组，术后并发症发生率也显著低于对照组，证明23G 玻璃体切割术有助于提高手术效果，减少并发症，充分体现出该术式的显著应用优势，印证了上述结论。不过在一次性复位率、最终复位率上观察组略高于对照组，差异无统计学意义，该结果可能受样本量小等因素影响，故今后还应加大样本量深入探讨，以明确23G 微创玻璃体切割术在复位率上有无明显优势。

综合上述，23G 微创玻璃体切割术用于孔源性视网膜脱离中可改善视力，平稳控制眼压，减少术后并发症发生，视网膜复位率也高，值得推广。

表3 两组术后并发症发生率对比[例（%)]