CBL结合TBL应用于留学生儿科临床见习的效果探讨

沈兴 毛小燕 邓艳 庄媛 陈书琴

我院留学生儿科见习一直采取传统见习方式，即在理论课讲授后采取多媒体观看和到临床观摩病例的方式进行。但是这种方式有明显的弊端：一方面由于留学生汉语表达水平低，患儿家属英语表达水平更低，故使得实习生与患儿及家属存在明显沟通障碍。另一方面由于儿科好发疾病与季节密切相关，其疾病周期往往很短，患儿不能很好配合等缺点导致见习时没有足够的病例供每组学生见习。因此传统的见习模式效果往往不佳。如何提高留学生临床见习效果是目前我院儿科见习中亟待解决的问题。近年来，我校在留学生的儿科临床见习中采取案例教学（Case Based Learning，CBL）结合团队教学（Team Based Learning，TBL）的教学方式，取得初步成效，现将研究结果报道如下，以期对以后留学生的临床见习有一定的指导作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以本科2013 级留学生56 名为研究对象，其中男性25 名，女性31 名，以2017 年9 月—2018 年1 月该批学生进入临床见习为研究时间。实验组28 名，对照组28 名。两组学生的学习成绩差异无统计学意义。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组采取传统方式教学 即先在示教室由带习老师作讲解。之后如果有合适的临床病例则进入临床观摩学习，学习时以带习老师为主导进行病史讲解，指出阳性体征让学生针对性的查体。如果没有合适病例，则让学生留在教室进行视频资料的学习。

1.2.2 实验组采取CBL 结合TBL 的教学模式 实验组在课前根据成绩分组，将成绩好、中、差的学生平均分到各组，每组7 人，每组指定一名学生担任组长，整个组员在研究期间保持不变。上课前教师按儿科见习大纲要求制作相关疾病的标准化英文病案（本次研究主要围绕儿童肺炎、儿童腹泻、儿童贫血及儿童先天性心脏病进行）。根据儿科见习进度提前1 周向学生发放病例资料、思考题和预习提纲，要求每名学生就该病例独立分析作答，课前上交教师评分。见习课时先给予1 学时安排组内讨论活动。然后给予1 学时进行集体讨论。集体讨论结束后，教师总结学习过程，针对学生没有明确结论或有分歧的问题给予合理解答，点评各小组合作情况和存在问题。

1.3 教学效果评估

见习结束后由非带习老师发放《儿科学》教学反馈意见表，意见表调查包含5 个内容，具体为各组学生对各组的教学方法是否“提高学习兴趣及自学能力、培养团队协作精神、培养临床思维能力、系统掌握理论知识、课前准备耗时、支持该教学形式”进行非记名的评定，统计每个问题持否定或肯定态度的人数，弃权或态度不明确的记为其他，对每项持肯定态度的人数进行统计分析。在每学期期末进行理论课和实践技能的考核，并对成绩进行分析。

1.4 统计学分析

对教学评估结果采用SPSS 13.0 进行分析，计数资料采用检验;计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

本次研究发出56 份问卷，收回56 份问卷。研究结果显示实验组在提高学习兴趣及自学能力，培养团队协作精神，培养临床思维能力方面优于对照组，但两组在系统掌握理论知识上无显著差异，实验组课前准备耗时明显较对照组长(见表1)。对两组理论及技能进行考核，实验组理论及技能成绩均较对照组好，两者比较差异有显著性意义（见表2）。

表1 两组学生问卷调查分析[例（%）]

表2 两组学生理论及技能测试成绩比较

3 讨论

临床儿科见习是医学生接触儿科临床的起点，是从儿科理论学习过渡到儿科临床的桥梁。带教老师不仅应通过见习课帮助学生消化大课讲授的重点和难点，更重要的是要在见习课中培养学生分析临床问题、解决临床问题的能力。而目前我校留学生儿科临床见习主要采用以授课为基础（lecture based learning,LBL）的教学模式。该模式以教师作为教学活动的中心，以课堂讲授作为教学活动的途径，以知识传授作为教学活动的目标[1]，利于学生系统掌握理论知识。然而该模式忽视了对学生自主学习能动性的培养，使学生对学习本身积极性不高[2-3]。另外由于多方面的原因，在临床见习过程中，要找到足够多典型的临床病例供学生见习是很难的事情。致使许多教师采取以播放多媒体资料的形式来代替临床病例的观摩学习。这些原因使得见习课成为理论课的延伸，而不是理论课向临床的过渡，同时也使得学生不能灵活运用课堂上所学的理论基础知识来熟练解决实际工作中所遇到的问题，从而给留学生从临床医学生到临床医师之间角色的灵活转换带来障碍。

CBL 教学模式是以病例为基础的讨论式教学学习法[4]，该方法可充分调动学生的学习积极性、主动性和创造性，有利于学生理论联系实际，培养学生临床思维，从而有效提高教学质量[5-6]。TBL 教学是“主动式及协作式”教学模式[7]，通过小组形式使学生在相互交流与合作中完成学习任务，深入系统地掌握理论知识，培养学生运用概念化知识解决问题的能力；同时要求学生在团队中合理分配任务，承担相应责任，强调团队合作和凝聚力[8]。目前已有研究单独将TBL 模式或CBL 模式应用于医学教学，也取得了良好的研究结果[9-10]。但是将两者结合用于留学生的儿科临床见习还罕见报道。因此本研究将两者结合以探索对留学生儿科见习效果的作用。从研究结果看CBL 结合TBL 的教学法可以提高留学生的学习兴趣、团队协作精神等，培养将理论知识用于分析临床实际问题的能力。这一研究结果与前期研究一致[11-12]。但是在本研究中我们看到在对系统知识掌握的主观认识上实验组与对照组并无差异,这可能与传统教学更利于知识的系统传授有关，但是实验组的理论成绩及技能成绩仍然高于对照组，进一步提示CBL联合TBL 的教学模式利于学生灵活运用理论知识解决实践问题。尽管如此，也要看到 CBL 联合TBL 教学的不足，主要表现在以下几方面：（1）由于讨论时采取的是模拟的标准化的病案，并不能完全代替复杂多变的临床病案，对体征症状的认识不如真实的临床病案给人直观的印象。（2）对带习教师的要求高：带习教师不但需要临床经验丰富，而且英语水平也应很强。这样在组织讨论时才能把控课程进展，与学生更好的交流，因此该方法并不适于每一个带习老师。（3）对学生综合素质要求高：要求学生有良好的学习态度，有较强的自学能力、查阅文献的能力等。学生只有在课前做了充分的准备才不至于让上课流与形式。

综上所述，CBL 联合TBL 在某些方面可改善留学生的儿科见习。但在带习中应更加完善临床标准化病案的设计，在病案提供的过程中增加典型症状体征的多媒体资料、提高带习老师的英文水平、在课前督促学生完成病案讨论资料，同时要注意与临床结合，避免完全采用此方式后脱离临床导致纸上谈兵，可将这种方式用于部分病案的带习，使其与传统模式有机的结合，从而提高留学生的儿科临床见习效果，使临床见习真正起到理论到实践过渡的目的。