双心室再同步化治疗心力衰竭的临床效果及预测因素分析

心力衰竭是临床上常见的危重病症之一，发病率与病死率均较高，调查显示近年来发病率随着年龄的增长呈上升趋势，已成为我国心血管领域公共卫生问题[1]。药物治疗是其主要治疗方式，虽能明显缓解病人临床症状，但并不能阻止病情加重，因此大多数病人预后较差。心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)是近年来临床治疗心力衰竭的新型方法，能够改善病人心功能，提高生存率[2]。但有研究显示33%的病人不能从CRT治疗中获益，预后不佳[3]，因此寻找影响CRT治疗后病人预后因素是目前临床研究的主要课题。本研究回顾性分析经CRT治疗的心力衰竭病人临床资料，并进行随访观察，探究影响其预后的因素，旨在为心力衰竭病人CRT治疗提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年3月—2014年6月在我院进行治疗的心力衰竭病人159例作为研究对象，其中男111例，女48例；年龄35～83(57.23±10.35)岁；纽约(NYHA)心功能分级Ⅲ级91例，Ⅳ级68例；缺血性心肌病37例，扩张型心肌病111例，高血压性心脏病11例。所有病人心电图均提示窦性心律，QRS时限≥120 ms，103例完全性左束支传导阻滞，21例室性心动过速伴晕厥，23例心室颤动伴晕厥，12例有阵发性房性心律失常。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：符合心力衰竭诊断标准[4]；符合美国心脏病学会/美国心脏病协会( American College of Cardiol / American Heart Disease Association，ACC/AHA)治疗适应证[5]；经过心力衰竭药物治疗但效果不佳，需进行CRT治疗；病人、家属均知情同意。排除标准：急性心力衰竭、心脏瓣膜疾病以及肥厚型梗阻性心肌病；肝、肾功能严重受损、全身感染疾病以及合并恶性肿瘤者；败血病、出血性疾病；不能坚持进行治疗或进行复查者；临床资料缺失或失访者。

1.3 方法

1.3.1 常规药物治疗方法 病人在进行CRT治疗前后给予100 mg阿司匹林肠溶片(拜耳医药保健有限公司，国药准字H43021756，规格：100 mg)，1次/日；12.5 mg美托洛尔(石家庄以岭药业股份有限公司，国药准字H20030018，规格：25 mg)，2次/日；12.5 mg卡托普利(浙江南洋药业有限公司，国药准字H33021469，规格：25 mg)，2次/日；40 mg替米沙坦，(浙江金立源药业有限公司，国药准字H20041252，规格：20 mg)，2次/日。

1.3.2 CRT治疗方法 采取局部麻醉后从左锁骨下静脉进行穿刺，置入左心室导管(美敦力Medtronic公司，Mode 6216型号)以及左心室电极导线(美敦力Medtronic公司，2187型号，4189型号)，为了解心脏静脉走向，将左室电极置入理想靶静脉，需进行冠状静脉窦逆行造影，根据造影结果，尽可能将左室电极送入左室侧后静脉或左室侧支静脉，随后对起搏阈值、阻抗等参数进行测定，待5 V起搏时不引发膈肌跳动则说明电极定位成功。随后将右心房电极导线置入右心耳，右心室电极导线置入右心室间隔部位或心尖部位，将造影管撤出，其间注意不要移动左室电极导线，最后将脉冲发生器连接导线后埋入左胸前皮下囊袋，将切口缝合。

1.4 资料收集及随访方法 收集病人临床资料，主要包括性别、年龄、心力衰竭史、心脏超声指标、合并症类型等，其中合并症主要包括糖尿病、高血脂、高血压；入院时实验室检测指标包括血肌酐(serum creatinine， Scr)、超敏C反应蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、尿素氮(BUN)等。所有病人均进行3年随访，随访终点为病人发生死亡或者截止随访时间2017年5月。

2 结 果

2.1 病人术中、术后电生理参数变化情况 病人术中及术后6个月、术后12个月起搏参数阈电压、阻抗、P/V波振幅相比，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 病人术中、术后起搏参数对比(±s)

2.2 病人术前、术后心功能指标比较 与术前、术后1周相比，术后6个月心功能分级、QRS时限、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心房内径(LAD)、心胸比例均降低，左室射血分数(LVEF)升高，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 病人术前术后心功能指标对比(±s)

与术后6个月比较，1)P<0.05

2.3 随访情况 病人均随访3年，平均随访时间(29.64±6.63)个月，22例死亡，其中14例因心力衰竭加重死亡，6例发生心源性猝死，2例发生非心源性死亡；25例再住院，其中22例因心力衰竭加重住院，3例因心脏移植再入院。共47例病人出现不良预后(发生组)，未发生不良预后(未发生组)病人112例，发生率为29.56%。

2.4 两组临床参数比较 与未发生组相比，发生组NYHA分级高，LAD、LVEDD增大，左室电极位于前壁者较多，位于后壁者较少，血清Scr、BUN、hs-CRP、NT-proBNP水平升高，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

2.5 影响心力衰竭病人预后的Cox回归分析 单因素分析显示，NYHA分级、LAD、左室电极后壁及侧壁位置、Scr、BUN、hs-CRP、NT-proBNP与CRT病人不良预后发生有关。进一步进行Cox回归分析结果显示，左室电极位于左室后壁、Scr、hs-CRP、NT-proBNP是影响心力衰竭病人CRT治疗的独立预后因素。详见表4。

3 讨 论

心力衰竭是因心脏的收缩或舒张功能出现障碍，不能充分将静脉回心血量排出心脏，造成静脉血液淤积、血液灌注不足而引发的心脏循环障碍疾病。目前心力衰竭是心脑血管疾病病人死亡的重要原因。近年来随着β受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂以及醛固酮药物在心力衰竭治疗中的广泛应用，病人预后得到一定改善，但仍有一部分病人治疗效果不佳[6]。此外，心脏移植手术虽然是心力衰竭病人晚期治疗的替代措施，但由于价格昂贵，病人术后出现心脏收缩功能低下以及心脏扩大，因此临床推广受限[7]。近年来临床研究显示，CRT能够明显改善心力衰竭病人临床症状，通过增加左心室起搏，按照房室间期顺序刺激、恢复心房传导，进而改善心脏不协调运动，改善心功能，逆转心室重构。但也有部分研究报道一部分病人经过CRT治疗后临床症状无明显改善，长期预后不佳[8]，因此CRT治疗前进行预后预测，对于心力衰竭病人治疗、预后均有十分重要的临床价值。

心力衰竭病人在接受CRT治疗时将电极分别置入左心室、右心房、右心室，在电极启动后能够按顺序激动心室，进而使左心室完全收缩，利于心脏功能的恢复，此外还能够使两心室同时起搏，降低室间运动频率，改善心脏功能。Skali等[9]研究显示，CRT治疗除能够恢复左右两侧心室起搏的同步，还能够纠正心室的舒张功能障碍，逆转左室重构，改善心脏功能。本研究通过对比术中病人左心室起搏器参数变化，结果显示病人术中、术后6个月、12个月起搏参数阈电压、阻抗、P/V波振幅并无明显变化，说明CRT治疗电极稳定性较好，安全性高。有文献显示，心室失同步收缩在心力衰竭病人中发生率较高可达50%，大部分病人存在房室、心房间传导异常，为QRS时限变宽[10]。本研究结果显示，治疗后6个月病人QRS时限变窄，说明心力衰竭病人心室失同步现象得到明显缓解。Cleland等[11]通过对NYHAⅢ级、Ⅳ级病人随机对照研究显示，经过CRT治疗后6个月病人心功能平均改善1级，说明CRT能够明显改善病人心功能。本研究结果还显示，治疗后6个月病人LVEDD、LAD、心胸比例均降低，LVEF升高，说明CRT治疗能够增加心力衰竭病人心肌收缩力，抑制左心房重构，与国外短期、中期研究结果一致[12]。

表3 发生组与未发生组临床参数对比

注：RVEDD为左心室舒张末期内径

表4 影响心力衰竭病人CRT治疗预后的Cox回归分析结果

心力衰竭病人经过CRT治疗后能够明显改善心脏功能，但对于该治疗后存在并发症以及死亡危险的因素仍旧存在不确定性。本研究通过对病人进行3年随访结果显示，随访期间22例死亡，25例再住院，不良预后发生率为29.56%。与未发生组相比，发生组NYHA分级高、LAD、LVEDD明显增大，左室电极位于前壁者较多，位于后壁者较少，血清Scr、BUN、hs-CRP、NT-proBNP水平明显升高，而进一步经过Cox回归分析结果显示，左室电极位于左室后壁、Scr、hs-CRP、NT-proBNP是影响心力衰竭病人CRT治疗的独立预后因素。有研究显示左室电极放置后壁是心力衰竭病人CRT治疗后的保护因素，而位于左心室前壁病人较容易发生死亡[13]。分析原因可能为左室激动时延迟主要发生在后壁或侧壁，位于心室前壁或心尖部位则会加重后壁、侧壁心肌收缩延迟现象。大量研究均证实hs-CRP在心功能衰退病人血清中水平升高，常作为心力衰竭病人不良事件的预测因子[14]。Kamioka等[15]通过对CRT病人术前hs-CRP水平进行评估，结果显示CRT治疗前病人血清hs-CRP是预测病人死亡的独立危险因素，当其水平超过3 mg/L时病人预后不良，本研究结果与之相符合。分析原因可能为CRT治疗前病人血清中hs-CRP升高，表明病人心肌细胞功能逐渐降低，因此影响CRT术后疗效。NT-proBNP水平是影响心力衰竭病人的预后因素，在进行CRT手术治疗后病人心功能有所降低，但血清中NT-proBNP水平下降，且与病人心功能相关性较好[16]。本研究COX多因素分析显示，NT-proBNP是影响CRT治疗心力衰竭病人的独立预后因素，与上述研究相符合，推测NT-proBNP可作为临床疗效评定的重要指标。以往研究显示肾功能不全也是影响心力衰竭病人预后的不良因素[17]，本研究显示CRT治疗前Scr水平升高是影响心力衰竭病人CRT治疗的独立预后因素，说明病人术前肾功能减退与病人不良预后密切相关，推测血清Scr水平可作为心力衰竭病人CRT治疗的预测指标。

综上所述，CRT治疗后心力衰竭病人心功能得到明显改善，但左室电极位于左室后壁、Scr、hs-CRP、NT-proBNP是心力衰竭病人CRT治疗后不良预后的预测因素。本研究存在一定的局限性，如入选的样本量小，且存在选择性偏移，使统计学分析受限；本研究结果还受本院医疗技术的影响，提供的数据有限，因此有待于后续扩大规模来证实。