冠心病合并颈动脉粥样硬化斑块形成病人中医证素分布规律研究

证候要素(简称证素)是基于中医基础理论确立的用于辨识证候本质的最小诊断单元，是对疾病阶段性病性和病位的高度概括[1]。证素的提出对于中医诊断的精准化和规范化具有积极的临床价值。本研究以颈动脉斑块与冠心病的相关性为基础，通过横断面调查的方法，对150例冠心病合并颈动脉粥样硬化斑块病人的四诊资料及颈部血管超声、冠状动脉造影结果等进行调查，总结中医证素的内在分布规律，为临床辨证论治提供理论依据与指导。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2013年8月—2015年8月于陕西中医药大学第二附属医院心血管科住院，并确诊为冠心病合并颈动脉粥样硬化斑块病人150例为研究对象。其中男78例，女72例；年龄38～78岁；病程(2.25±3.45)年。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 冠心病诊断标准：参照2007年中华医学会制定的《不稳定型心绞痛诊断与治疗指南》[2]及2007版《中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》[3]。

颈动脉斑块诊断标准：颈部血管超声检查提示颈动脉内-中膜厚度(IMT)≥1.3 mm为颈动脉斑块形成。

1.2.2 中医辨证标准 根据《中药新药临床研究指导原则》(2002年修订版)和《中医常见证诊断标准》(2008年中华中医药学会)及相关研究文献，课题组拟定“冠心病病人颈动脉硬化”基本证素及诊断标准。详见表1。

表1 冠心病病人颈动脉粥样硬化基本证素及诊断标准

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：①冠状动脉造影术确诊为冠状动脉粥样硬化性心脏病者；②颈动脉超声检查确诊的颈动脉斑块形成者；③能配合完成所有调查项目者；④调查对象知情同意，并签署知情同意书。

排除标准：①风湿性心脏病、心脏瓣膜病、肺源性心脏病、病毒性心肌炎、肥厚性心肌病、扩张型心肌病、甲状腺功能亢进性心脏病等；②意识不清、智力障碍，不能配合完成调查者；③拒绝签署知情同意书者；④证素复杂难以判断者。

1.4 证素调查表设计 调查表条目包括病人一般资料、四诊信息、既往病史、冠状动脉造影资料、颈动脉超声检查资料及中医证素判断。中医证素包括病位和病性两方面要素，病位包括心、肝、肾、脾、肺及其他，证素包括实证和虚证；实证证素：包括血瘀、痰浊、寒凝、水饮、气滞、内毒，虚证证素：包括气虚、阴虚、血虚、阳虚、肾虚。

1.5 质量控制及数据管理 调查表设计要求全面、合理、可行、统一，纳入病例严格把握纳入标准，临床资料采集全面；证素判断由副主任医师以上职称医师完成，证素复杂难以判断者，予以排除；数据录入前对相关工作人员进行专业培训，所有数据均由两名以上人员同时进行录入和统计，保证数据的完整性、准确性；临床资料经多因素分析模型进行处理，最大限度避免混杂因素导致的偏倚。将原始资料采用Microsoft Excel 2003设计构建关联化三维数据库，数据库设专人负责。

2 结 果

2.1 一般资料

2.1.1 性别及年龄分布情况 本调查纳入150例对象在性别、年龄方面经单样本t检验比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表2。

表2 病人性别、年龄情况 岁

2.1.2 既往史分布情况(见表3)

表3 既往史分布情况

注：PCI为经皮冠状动脉介入术

2.2 四诊资料

2.2.1 中医症状分布情况 冠心病合并颈动脉粥样硬化斑块病人临床症状按出现频次排序，前5位症状依次为：胸闷、气短、头晕、乏力、面色晦暗。详见表4。

表4 中医症状分布情况

(续表4)

症状例数百分比(%)症状例数百分比(%)胃脘灼热感4932.67满面通红2114.00吞酸5335.33两颧潮红1912.67腹胀4530.00面色晄白2214.67腰膝酸软4832.00面色萎黄4630.67身体困重7953.33面色晦暗101 67.33乏力105 70.00面色黧黑3825.33手足麻木2718.00口唇紫黯9865.33双目干涩6442.67唇甲色淡2114.00视物模糊7852.67颜面浮肿2516.67耳鸣9764.67形体肥胖3221.33耳聋5436.00腹型肥胖3926.00畏寒7952.67咳嗽2114.00肢冷6442.67咳痰1610.67怕热3020.00善太息5030.33潮热2416.00呕恶3835.33手足心热2818.67胁下痞块53.33自汗5234.67下肢水肿3322.00

2.2.2 中医舌象分布情况 150例病人以紫暗最多，其次为舌质瘀点瘀斑、舌下络脉迂曲也较常见，血瘀证为冠心病合并颈动脉粥样硬化斑块病人的主要病机；舌苔方面，以厚、腻、滑苔出现频次较高，提示该类病人整体中医病机特点为肾虚血瘀；舌质红绛、舌苔黄厚所占比例亦较高，说明该类病人多合并有热毒内蕴的病机特点。详见表5。

表5 舌象分布情况

2.2.3 中医脉象分布情况 依据纳入调查对象脉象出现频次进行排序，前5位脉象依次为：弦脉、沉脉、滑脉、涩脉、细脉。详见表6。

表6 脉象分布情况

2.3 证素归类合并情况 纳入调查对象经综合中医四诊资料后进行证素归类合并，并按各证素出现频次进行排序，前5位证素为：血瘀、肾虚、痰浊、气虚、气滞。详见表7。

表7 证素归类合并情况

2.4 斑块部位与证素分布情况 按照颈动脉最大斑块部位进行分类统计，位于颈总动脉者按证素出现频次由高到低依次进行排序，前5位证素为：气虚、肾虚、气滞、血瘀、痰浊；位于颈内动脉者按证素出现频次由高到低依次进行排序，前5位证素为：肾虚、气虚、痰浊、气滞、血瘀；位于颈总动脉分叉处者按证素出现频次由高到低依次进行排序，前5位证素为：血瘀、痰浊、肾虚、气虚、气滞。详见表8。

表8 斑块部位与中医证素分布情况 例

3 讨 论

辨证论治是中医药个体化诊疗方案的核心与精髓，准确的证候辨识是辨证论治的基本要求，对于提高临床疗效具有积极的现实意义[4]。“证”是对机体阶段性病理本质的高度概括，“辨证”是基于中医基础理论，对症状、体征等证候表现进行综合分析，认识“证”的诊断思维过程[5]。证素是“证”的基本组成单位，是通过四诊合参确定的疾病病位和病性的基本属性。以证素辨识为基础的新辨证体系切中辨证的核心，并且直观地体现出辨证及规律和原理，使得中医学复杂的辨证模式简单化、直观化、精准化，对于中医临床及科研均有积极的推动价值。

本研究在大量文献资料的基础上，将中医证素引入冠心病合并颈动脉斑块临床研究，采用横断面调查的流行病学方法，探讨冠心病合并颈动脉斑块形成病人证素分布情况及组合规律。本研究采用横断面调查的方法，将冠心病合并颈动脉斑块病人作为调查对象，统计、总结、分析研究对象中医证素分布情况及其组合规律，结果显示：纳入调查的150例研究对象中医证素按出现频次排序，前3位证素为血瘀、肾虚和痰浊，各证素频次分别为68.00%、65.33%和62.00%；大量流行病学调查结果均表明冠心病发病与年龄呈正相关，随着年龄的增长，冠心病发病率呈明显增高趋势。而中医学认为，肾虚是导致人体发生衰老的内在机制，是他脏虚证的基础和根本，是因虚致实的启动点，在肾虚的基础上进而形成血瘀、痰浊等其他病理产物[6]，并相互胶结，共同致病。本研究调查结果显示冠心病合并颈动脉斑块病人肾虚是较多见的中医证素之一，进一步证实了肾虚与冠心病发病的关系。

本课题组对颈动脉最大斑块部位进行分类统计，发现位于颈总动脉者按证素出现频次由高到低依次进行排序，前5位证素为：气虚、肾虚、气滞、血瘀、痰浊；位于颈内动脉者按证素出现频次由高到低依次进行排序，前5位证素为：肾虚、气虚、痰浊、气滞、血瘀；位于颈总动脉分叉处者按证素出现频次由高到低依次进行排序，前5位证素为：血瘀、肾虚、痰浊、气虚、气滞。由此可见，冠心病合并颈动脉斑块形成病人的基本病机为“虚实夹杂”，经统计分析发现，“痰、瘀、虚”是其最基本证素表现，在虚性证素中肾虚出现频次仍然较高，更进一步印证了该类人群发病过程中“因虚致实”的中医病机特点。