机械通气重症患者行持续浅镇静目标导向调控方案的效果研究

席与斌，李佳，张俊，陆鹰，严晓晔

(苏州市立医院东区重症医学科，江苏 苏州 215000)

机械通气重症患者常因疾病的困扰、疼痛不适等处于强烈应激环境中，产生焦虑、烦躁等情绪，导致人机对抗、病情恶化，给患者生理和心理均造成了极大的伤害[1]。对机械通气重症患者采用镇静治疗，减轻疾病应激反应，提高患者的舒适性，保障患者安全，已成为重症监护病房(ICU)患者的常规治疗方案[2]。然而，不合适的镇静治疗方案往往会造成危重患者进一步损害，甚至危及生命。镇静不足可引起患者烦躁，增加非计划拔管的风险[3]；镇静过度常引起患者胃肠功能异常，损伤神经分泌系统和脑功能，增加呼吸机相关性肺炎的发生率[4]。因而，为机械通气重症患者寻找恰当的镇静治疗方案和策略是临床上关注的重点。持续浅镇静目标导向调控方案是一种个体化、程序化的镇静策略，其核心是规范化的浅镇静，依据方案流程对镇静药物进行调控[5]。本研究探讨机械通气重症患者行持续浅镇静目标导向调控方案的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月至2018年3月苏州市立医院ICU收治的机械通气重症患者84例，其中男性52例，女性32例，年龄34～75岁。所有患者均符合机械通气应用指征，气管插管时间在12 h内，且预计机械通气时间超过48 h，需镇静镇痛治疗。所有患者或患者家属对本研究知情并签署同意书。排除：颅脑器质性病变者；老年痴呆或精神疾病者；镇静催眠药物成瘾者或酗酒者；预计生存时间<25 d者；孕妇。将所有符合条件的84例患者依照随机数字表法分为两组，每组各42例，对照组给予标准镇静方案治疗，观察组行持续浅镇静目标导向调控方案。对照组中，年龄34～74岁，平均(48.15±2.06)岁；急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)13～25分，平均(19.01±4.31)分。试验组中，年龄31～49岁，平均(44.52±2.75)岁；APACHEⅡ)14～28分，平均(18.88±4.25)分。两组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。该研究方案经医学伦理委员会批准通过。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 采用标准镇静方案治疗，给予舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司)，使用重症监护疼痛观察工具(CPOT)评估患者疼痛程度，维持在4分以下，以静脉持续泵入或间断推注丙泊酚注射液(AstraZeneca UK Limited)，1.2～2.8mg/(kg·h)，使用Richmond Agitation Sedation Scale 躁动镇静评分工具(RASS)每3 h评估1次患者镇静状态，当RASS>2分时加大药物用量，RASS≤-3时减少药物用量以维持浅镇静目标(RASS在-2～1分范围)。

1.2.2 观察组 行持续浅镇静目标导向调控方案，具体流程见图1。全面评估患者的病情并制定持续浅镇静目标导向调控方案，在镇痛的基础上镇静。使用阿片类药物充分镇痛，维持CPOT<4分，尽可能在机械通气12 h内开始规范的镇静评估并调整药量，采用1 μg·kg-1·h-1)右美托咪定(湖南科伦制药有限公司)作为基础镇静药物，每3 h评估1次RASS评分。若RASS≤-3分，则右美托咪定每30 min减少0.2 μg·kg-1·h-1，直至达到镇静效果后可维持当前药量，或不再镇静输注；若RASS在-2～1分，可维持当前镇静药物，或停止药物泵入；若RASS≥2分，则给予负荷量丙泊酚注射液(AstraZeneca UK Limited)持续泵入，到达镇静效果后停止泵入。实时检测评估患者的病情和镇静深度，浅镇静目标为RASS在-2～1分，根据策略流程图及时调整药物和泵速。

1.3 评价方法

(1)观察两组入组48 h内的浅镇静达标率。躁动镇静评分(RASS)标准：RASS≤-3为深镇静、RASS在-2～1分为浅镇静、RASS≥2分为躁动。浅镇静达标率=48 h内达到浅镇静次数/48 h内评估的累积次数×100%。(2)采用CAM-ICU量表评估两组谵妄发生情况。谵妄发生率=谵妄例数/患者总数×100%。(3)观察两组机械通气时间、ICU住院时间、非计划拔管率和30 d生存率。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者入组48 h内浅镇静达标率的比较

两组患者48 h内镇静评估1 060例次，对照组的浅镇静达标率为52.92%，观察组的浅镇静达标率为65.85%，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组入组48 h内的浅镇静达标率的比较 [n(%)]

2.2 两组患者谵妄发生情况比较

观察组谵妄发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组谵妄发生情况的比较

2.3 两组预后相关指标比较

观察组机械通气时间、ICU住院时间均低于较对照组(P<0.05)，观察组的非计划拔管率低于对照组(P<0.05)；两组的30 d生存率比较，差异不具统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组预后相关指标的比较

3 讨论

机械通气重症患者常处于生理和心理应激反应中，易发生心肌耗氧增多、免疫抑制和人机对抗等现象，需采取药物干预增加患者对机械通气等侵入型操作的耐受，消除患者焦虑、恐惧等不良情绪，缓解疼痛以提高治疗的依从性。因而，镇痛、镇静治疗已称为ICU的基本手段之一。研究[6]表明，大部分机械通气重症患者均需要静脉输注镇痛镇静药物以减轻患者疼痛，便于后续医疗和监测工作的顺利开展，而过度镇静的总体发生率高达60%。多项研究[7-9]显示，过度镇静可抑制机械通气患者中枢，延长机械通气和ICU住院时间，增加呼吸机相关肺炎和院内获得性感染的风险。因而，合理的镇静策略是机械通气重症患者治疗方案的重要部分。持续浅镇静目标导向调控方案的镇静策略是以镇痛为基础，以浅镇静为导向目标，制定程序化、剂量化、个体化和计划性的药物剂量方案。

本研究中，观察组的浅镇静达标率显著优于对照组，与文献报道[10]相吻合，说明持续浅镇静目标导向调控方案可让患者在48 h内尽快达到浅镇静目标。持续浅镇静目标导向调控方案的核心关键是规范管理，以浅镇静(RASS评分在-2～1分)为目标，实时监测患者的镇静深度以调整药物剂量。在实施过程中，通过反复镇痛、镇静评估并结合患者病情的不同阶段，进行个性化的药物需求调整，可较快地实现最小化的镇静。谵妄是一组以注意力不集中、认知功能受损等意识障碍为表征的临床综合症，在ICU患者中发生率较高，其中机械通气重症患者的发生率高达75%[11]。本研究中，观察组谵妄发生率低于对照组，与黄艳[12]研究一致，说明持续浅镇静目标导向调控方案可显著减少患者谵妄的发生率。过度镇静导致的中枢神经抑制效应增强和脑内神经递质紊乱可增加谵妄的发生风险，而持续浅镇静目标导向调控方案的镇静目标为RASS评分为-2～1分，根据患者的镇静镇痛深度动态调节药物的用量和输注速率，“滴定式”的镇静深度维持方案可明显降低谵妄发生率。研究[13]发现，褪黑素的分泌紊乱、生物钟紊乱、药物戒断作用与机械通气重症患者谵妄的发生显著相关，而持续浅镇静目标导向调控方案可保证患者睡眠模式更接近于正常生理状态，且无需每日唤醒，避免镇静药物停用引起的患者应激和躁动，从而减少谵妄发生情况。

本研究中，观察组的机械通气时间、ICU住院时间均低于对照组，观察组的非计划拔管率低于对照组，两者30 d生存率相当，说明持续浅镇静目标导向调控方案可显著改善患者预后。由于持续浅镇静目标导向调控方案可更好地达成早期浅镇静目标，降低谵妄发生率，有效减轻患者的生理和心理应激反应，从而保证机械通气重症患者治疗的安全性和有效性。徐建宁等[14]认为，机械通气重症患者因不同疾病类型和病情发展阶段的不同，其病理生理改变不同，需根据患者病情变化及时评估患者镇静深度，采取个体化的持续浅镇静目标导向调控方案，以保证镇静利益最大化，且将风险降至最低。

综上所述，持续浅镇静目标导向调控方案通过规范的评估和检测，可提高机械通气重症患者早期浅镇静目标达成率，降低谵妄发生率，缩短患者机械通气和ICU住院时间，降低非意外拔管率，从而改善患者预后，具有广泛的临床应用前景。