阴道彩超对卵巢黄体破裂和宫外孕破裂的鉴别诊断研究

何小兰，高红，刘诗懿

(绵阳市中医医院超声医学科，四川 绵阳 621000)

卵巢黄体破裂和宫外孕破裂均是妇产科比较常见的急腹症类型，由于二者的临床症状具有一定相似性，鉴别诊断存在一定困难，导致临床误诊率较高，部分患者因诊疗不及时延误了最佳治疗时机，甚至出现休克等严重后果[1]。虽然通过尿妊娠实验、询问停经史等可以初步鉴别典型的卵巢黄体破裂和宫外孕破裂，但对于月经周期不规律或无明显停经史等不典型患者鉴别较为困难，需借助超声影像检查辅助诊断。随着超声技术的完善和应用，经阴道彩色多普勒超声具有靠近靶器官、分辨率和清晰度高等优点，能避免盆壁脂肪、肠道气体的影响和清晰观察病变部位及形态学特征，运用多普勒技术了解病变部位的血流信息等，适合多种妇产科疾病的筛查和辅助诊断[2]。本研究旨在探讨阴道彩超对卵巢黄体破裂和宫外孕破裂的鉴别诊断价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

将绵阳市中医医院妇科和超声科2016年9月至2019年3月诊治的105例卵巢黄体破裂患者记为卵巢黄体破裂组，患者年龄22～38岁，平均(29.85±4.80)岁，主诉突然性发作的持续性或间歇性下腹痛、肛门坠胀感和阴道流血等症状，其中4例伴有休克症状，尿检显示83例人绒毛膜促腺激素(HCG)呈阴性，22例呈弱阳性。另外选取同期诊治的90例宫外孕破裂患者记为宫外孕破裂组，患者年龄23～40岁，平均(30.12±4.93)岁，主诉急性下腹痛、阴道流血等症状，尿检和血液检查均提示HCG均呈阳性。所有患者均初次发病，已婚，排除盆腔畸形、盆腔手术史、凝血功能障碍、肝肾功能不全或合并急慢性感染者，均经手术病理确诊卵巢黄体破裂或宫外孕破裂，其中宫外孕破裂组壶腹部妊娠79例，峡部妊娠11例，患者具备基本的沟通交流能力，签署研究知情同意书。

1.2 检查方法

术前均由本院具有≥3年超声科经验的影像医生进行阴道彩超检查，仪器采用飞利浦HD 15彩色多普勒超声成像系统级后处理工作站，探头频率7.5 MHz。检查前嘱受检者排空膀胱，取膀胱截石位，向患者讲解超声检查相关注意事项。将套有一次性避孕套和涂耦合剂的探头轻缓放入阴道穹隆部，按照从左往右和从上往下的顺序观察子宫、输卵管、卵巢和盆壁结构，行常规二维超声多切面观察附件区包块部位、形态、数量、大小、边缘特征、内部回声以及包块与周围组织的关系，有无继发性病变等。采用彩色多普勒技术多切面观察病变内血流量和血流频谱特征，测量病变和周围的脉搏指数(PI)、阻力指数(RI)和收缩期峰值流速(PSV)等血流动力参数，每项参数选3处测量后取平均值记录，同时探测腹腔积液情况。

1.3 研究指标

观察二维超声表现同时，重点比较两组阴道彩色多普勒血流信息差异。血流量特征：(1)点状：血流长度和宽度基本相当；(2)条状血流：血流在1/4～1/2圆周长；(3)半环状：血流在1/2～3/4圆周长；(4)环状：血流>3/4圆周长或呈相连网形结构。血流频谱特征：RI<0.4、0.4

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者二维超声表现比较

卵巢黄体破裂组超声表现：卵巢形态欠缺规则，单侧卵巢体积增大，一侧附件区可见混合回声包块，无规则形态，边界欠缺清晰，无胎芽和原始心管搏动，包块周围和子宫直肠陷凹内可见液性暗区(图1A)。宫外孕破裂组超声表现：子宫旁类圆形或不规则形妊娠囊型肿块，呈不均匀性混合回声，以等低混杂回声为主，边界欠缺清晰，边缘不规则，与子宫无明显边界，紧贴卵巢(图2A)，46例可见胎芽和原始心管搏动，19例可见假性妊娠囊，且其周围或后方可见液性暗区。

2.2 两组患者阴道彩超血流相关信息比较

卵巢黄体破裂组：卵巢黄体边缘血流信号以半环状或环状为主，占92.38%(97/105)，血流信号充盈饱满，色彩明亮，其次呈条状的血流信号占8.89%(8/105)，无点状血流信号。多普勒血流频谱主要呈(超)低阻力型频谱，占90.48%(95/105)，其次高阻力型占9.52%(10/105)，有95.24%(100/105)患者可见盆腔积液(图1B，表1)。宫外孕破裂组：包块周围可检测出滋养层细胞的血流量特征，以点状、条状多见，分别占58.89%(53/90)、35.56%(32/90)，(半)环状少见，仅占5.55%(5/90)，血流频谱表现呈多样化，其中以呈高阻力型多见，占42.22%(38/90)，有94.44%(85/90)患者子宫直肠窝可见盆腔积液，妊娠囊难以分辨(图2B，表2)。两组患者血流量特征、血流频谱特征比较，差异有统计学意义(P<0.05)。彩色多普勒测得卵巢黄体破裂组RI、PI明显低于宫外孕破裂组，PSV明显高于宫外孕破裂组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 卵巢黄体破裂组和宫外孕破裂组阴道彩超声声像图特征比较[n(%)]

表2 卵巢黄体破裂组和宫外孕破裂组阴道彩超血流动力学测量指标比较

3 讨论

我国自2016年全面实行“二孩”政策以来，妇科生殖保健和妇科疾病防治日益受到重视，不断完善相关疾病的诊治、改善育龄期女性生殖健康是重要环节。据国内外报道[3-4]显示，宫外孕发病率占妊娠人数的0.5%～1.0%，其中约95%为输卵管妊娠，宫外孕破裂已成为孕产妇死亡的主要原因之一，但宫外孕破裂易与卵巢黄体破裂相混淆，需引起重视。临床发现，宫外孕破裂患者一般有停经史，不规则的阴道流血，尿HCG呈阳性，血HCG异常升高，而卵巢黄体破裂患者发生时一般已是月经后期，因此绝大部分患者无停经史，HCG多为阴性。因此对于突发性下腹痛甚至休克等症状的急腹症患者，根据其停经史和实验室检查结果可进行初步鉴别诊断，但对于无明显停经史或月经周期紊乱，或卵巢黄体破裂显示为弱阳性或假阳性等不典型患者，二者容易发生误诊，不利于指导临床干预[5]。常规二维超声对鉴别宫外孕破裂和卵巢黄体破裂的作用具有较大局限性，原因在于二者的超声表现有诸多相似，鉴别诊断价值有限[6]。本研究中卵巢黄体破裂组表现为单侧卵巢体积增大，且增大的卵巢中有椭圆形或圆形肿块样回声，包块形态不规则，边缘不清晰，包块周围和子宫直肠陷凹内多有盆腔积液。宫外孕破裂组的包块表现为类圆形妊娠囊性包块，包块形态不规则，边缘不清晰，不均匀性别混合回声，包块多与卵巢紧贴，同样受破裂所致出血、渗出的影响，包块周围以及子宫直肠陷凹可见积液。虽然除上述相似二维超声表现外，宫外孕破裂组部分患者可见胎芽和原始心管搏动，卵巢黄体破裂组无妊娠囊、胎芽和原始心管搏动显示，可以帮助进行鉴别诊断，但对于妊娠囊显示不清或不典型者需结合超声血流特征进行鉴别[7]。

本研究经阴道彩色多普勒超声声像图显示，宫外孕破裂组的血流信号以点状、条状多见，分别占58.89%(53/90)、35.56%(32/90)，仅有少量半环状或环状血流信号，提示血流的连续性较差，血流量欠缺充盈。而卵巢黄体破裂组血流信号以半环状或环状为主，占92.38%(97/105)，条状或点状血流较少，和文献报道[8]相吻合。上述差异与二者的病理生理特征有关，宫外孕妊娠囊着床环境较差，滋养血管和绒毛组织发育不充分，HCG分娩量偏少，刺激黄体的能力下降，导致包块的血供不足，因此其血流信号多呈点状、条状，极少呈环状。而卵巢黄体血供丰富，在外力等诱发因素下发生破裂后血液漏流，血流大量聚集囊内，血流量明显高于周围卵巢组织内的血流量，因此多普勒超声声像图显示为半环状或环状血流信号，相应的和宫外孕破裂比较，RI、PI明显降低，PSV显著升高[9-10]。血流频谱方面二者也有明显差异，卵巢黄体破裂组血流频谱以(超)低阻力型为主，占90.48%(95/105)，而宫外孕破裂组的血流频谱表现多样，原因多和宫内孕破裂患者受胚胎着床部位差异、绒毛成活能力差异等有关[11]。还有报道[12]指出，受精卵着床部位出现血块挤压、血管痉挛或组织水肿等病理改变时，可呈现无张力期、低或高阻力型等多种血流频谱形态。因此借助经阴道彩色多普勒声像图和血流动力参数鉴别诊断同时，仍需结合患者停经史、相关病史和实验室HCG等检查结果综合诊断，最大提高诊断准确率[13-14]。

综上所述，卵巢黄体破裂和宫外孕破裂作为妇科比较常见的急腹症，二者临床症状和二维超声表现有诸多相似，临床诊断易混淆导致误诊，而阴道彩超可以提供二者存在较大差异的血流量特征、血流频谱特征以及血流动力参数，为临床鉴别诊断提供可靠依据。