改良股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折对患者髋关节功能的影响及安全性分析

白虎荣，董必成，李朝军，尹东武，杨利

(唐山市丰润区第二人民医院外二科，河北 唐山 063030)

股骨粗隆间骨折是常见的髋部骨折之一，中老年人群发病率高。手术内固定治疗可减轻患者疼痛、尽早恢复患者髋关节功能、减少髋内翻畸形及其他相关并发症的发生，是治疗股骨粗隆间骨折的主要手段[1]。股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)内固定及髓内钉内固定等均是常用的手术方式。PFNA内固定对部分非骨质疏松患者骨折闭合复位困难，行切开复位或有限切开复位损伤大，不利于患者术后恢复，而髓内钉内固定应力较大，易出现螺钉松动及内侧皮质压缩等现象[2-4]。锁定钢板在股骨近端骨折中的应用较多，研究[5]显示，解剖型锁定加压钢板内固定治疗闭合性胫骨Pilon骨折临床疗效较好，患者术后恢复较为理想。本研究主要通过探讨改良股骨近端锁定钢板内固定治疗股骨粗隆间骨折对患者髋关节功能的影响及安全性，为临床选取更好的手术方式提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集河北省唐山市丰润区第二人民医院外二科2016年2月至2018年2月收治的88例股骨粗隆间骨折患者临床资料，并依据手术方式不同分为实验组(n=50)和对照组(n=38)。实验组中，男性27例，女性23例；年龄48～73岁，平均(50.5±4.3)岁；Even骨折分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型22例，Ⅲ型12例；骨折原因：交通事故伤20例，跌倒损伤14例，高空坠伤11例，其它5例。对照组中，男性21例，女性17例；年龄45～75岁，平均(51.8±4.7)岁；Even骨折分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型18例，Ⅲ型9例；骨折原因：交通事故伤13例，跌倒损伤13例，高空坠伤8例，其它4例。所有患者均符合《现代外科学》中股骨粗隆间骨折相关诊断标准[6]，并经影像学资料确诊，报院伦理委员会批准同意。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

(1)纳入标准：年龄40～75岁，可耐受手术治疗者；签署知情同意书，并可接受长期随访者；临床资料齐全者。(2)排除标准：合并其他骨折者；凝血功能或造血系统异常者；存在活动性出血者；恶性肿瘤或合并严重心脑血管疾病者；不能配合随访者等。

1.2 方法

1.2.1 手术方式 对照组行PFNA内固定治疗，具体操作步骤为：患者仰卧位，连续硬膜外麻醉或全身麻醉，牵引患肢闭合复位，于髋外侧作3～4 cm纵行切口，暴露股骨大粗隆部顶端，X线C型臂透视正位及侧位确定进针点，放置导针，将股骨近端扩髓，放置主钉，透视主钉深度，安放瞄准臂，打入一枚导针至股骨头内，透视导针位于颈下半部分，针尖位于股骨头中央关节软骨下10～15 mm，侧位透视位于颈中间，作1 cm切口击入合适旋刀片，加压，透视深度满意后锁紧旋刀，远端用一枚螺钉锁定防旋，放置引流管，常规缝合伤口。实验组行改良股骨近端锁定钢板内固定治疗，具体操作步骤为：患者仰卧位，连续硬膜外麻醉或全身麻醉，于大粗隆作12～15 cm长纵行切口，暴露骨折端，将骨折端复位后用2～4枚2.0 mm克氏针临时固定骨折端，复位后使用1枚拉力螺钉经股骨前侧皮质斜向后固定小粗隆，在大粗隆外侧放置改良股骨近端锁定板，并将3枚7.3 mm空心螺钉呈“品”形打入，X线C型臂透视下将导针置入股骨颈中、头内，锁定3枚空心钉，去除导针，临时固定克氏针，分别用4枚锁定钉从不同方向固定大粗隆近端及远端，放置引流管，常规缝合伤口。见图1。

1.2.2 观察指标 比较两组患者手术时间、术中出血量、术后48 h引流量、负重时间及骨折端愈合时间；采集患者晨起空腹静脉血约5 mL，采用全自动血常规技术仪测定并比较两组患者术前及术后1 d全血中红细胞比容(Hct)及血红蛋白(Hb)水平；术后随访3个月，采用Harris髋关节功能评分标准评估两组患者术前及术后3个月髋关节功能，评分标准主要包括疼痛(44分)、功能(步态功能及功能活动，46分)、畸形(5分)及活动度(5分)，总分100分。评分越高，提示患者髋关节功能恢复越好。同时记录两组并发症发生情况。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

实验组手术时间长于对照组(P<0.01)，术中出血量及术后48 h引流量多于对照组(P<0.01)，负重时间早于对照组(P<0.01)，骨折端愈合时间短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较

*P<0.01，与对照组相比。

2.2 两组患者手术前后全血中Hct及Hb水平比较

与术前比较，术后1 d实验组患者全血中Hct、Hb水平及对照组Hb水平均明显降低，且实验组明显低于对照组(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 两组患者手术前后全血中Hct及Hb水平比较

*P<0.01、#P<0.05，与同组术前相比；△P<0.01，与对照组相比。

2.3 两组患者手术前后Harris评分比较

与术前比较，术后3个月两组组患者疼痛、功能、畸形及活动度评分均明显升高，且实验组明显高于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 两组患者手术前后Harris评分比较分)

*P<0.01，与同组术前相比；#P<0.01，与对照组相比。

2.4 两组患者并发症发生情况比较

术后随访3个月，实验组无死亡病例，复查X线片示骨折均Ⅰ期愈合，未见钢板折断、松动，无畸形愈合、骨不连、髋内翻等，总并发症发生率为0.00%；对照组因下肢深静脉血栓死亡1例，出现内固定失效致骨折再移位者2例，畸形愈合1例，异位骨化1例，总并发症发生率为10.53%；实验组总并发症发生率明显低于对照组(P<0.05)。

3 讨论

股骨粗隆间及股骨近端是老年人骨质最为疏松的区域，一旦受到外力刺激即可引发骨折，故老年人为股骨粗隆间骨折的高发人群[7]。学术界一致认为，只要患者无禁忌证，手术应作为股骨粗隆间骨折治疗的首选方案，而手术方法及内固定的选择是临床医生要面临的首要问题[8]。股骨近端锁定钢板是以股骨近端解剖形态为模板设计的一种解剖型钢板，因其较薄，能和骨产生较好的贴附作用，容易闭合软组织。用该种钢板作内固定，既可保证固定强度，又可分散钢板的应力，符合人体生物力学要求。此外，该固定模式不但可以固定大粗隆部冠状面骨折，还对小粗隆的骨块也可起到较好的固定作用，加之钢板的钉板连接相对灵活，矢状面与冠状面间可调节区较大，能有效降低断钉、髋内翻、内固定松动及复位不良等并发症发生风险[9]，故而广泛应用于股骨粗隆间骨折患者的临床治疗。

PFNA操作简单、术中出血量少，且有切口小、闭合复位及顺中心固定等优点，在股骨粗隆间骨折患者中的应用较为广泛。但有研究[10]显示，对于老年股骨粗隆间骨折患者来说，PFNA隐性失血量高于股骨近端锁定钢板内固定，且PFNA内固定失效率较高，术后发生髋内翻、内固定松动及内固定切割等风险较高。股骨近端锁定钢板内固定是以髓外固定形式与骨折断端相连，应力主要通过股骨外侧皮质处钢板进行传导，且在X线C型臂透视下容易辨认需要固定的部位，可在直视下完成骨折端复位，钢板上端3枚钉导针呈“品”形排列，符合力学原理固定及人体生物力学要求，且对股骨颈损伤较小，有助于患者术后骨折愈合[11-12]。

本研究采用的改良股骨近端锁定钢板内固定术中选用3枚7.3 mm空心螺钉呈“品”形打入股骨头颈内，同时采用4枚锁定钉从不同方向固定大粗隆两端，初始稳定性好，且内固定支架的设计理念可最大限度地减少手术对骨膜的破坏，有利于患者术后早期床上活动，促进患者骨折愈合，尽早恢复患者正常的髋关节功能。通过与PFNA内固定比较，结果显示，实验组手术时间明显长于对照组，术中出血量及术后48 h引流量明显多于对照组，但负重时间及骨折端愈合时间明显早于对照组；与治疗前比较，治疗后实验组全血中Hct、Hb水平及对照组Hb水平均明显降低，且实验组明显低于对照组，提示改良股骨近端锁定钢板内固定手术出血多于PFNA内固定，且患者Hct、Hb水平降低更为明显，但治疗后患者负重时间及骨折端愈合时间均提前，可能是因为改良股骨近端锁定钢板内固定手术切口较大，手术操作相较于PFNA内固定有更大的难度。该结果也提示对于行该类手术的骨折患者，术后需要加强营养，以缓解术中失血过多引起的贫血状态，方有利于促进骨折端愈合。髋关节功能主要用来评价下肢骨折患者的恢复情况[13-14]。本研究结果还显示，与治疗前比较，治疗后两组疼痛、功能、畸形及活动度评分均明显升高，且实验组明显高于对照组，提示改良股骨近端锁定钢板内固定治疗对改善股骨粗隆间骨折患者髋关节功能优于PFNA内固定治疗。此外，本研究中PFNA内固定后出现内固定失效致骨折再移位、畸形愈合及异位骨化等并发症，实验组总并发症发生率明显低于对照组，提示股骨近端锁定钢板内固定符合力学原理固定及人体生物力学要求，可有效降低术后固定失效致骨折再移位、畸形愈合及复位不良等并发症发生率。

综上，股骨近端锁定钢板内固定是一种可行有效的治疗股骨粗隆间骨折的方法，可明显改善股骨粗隆间骨折患者髋关节功能，降低术后固定失效致骨折再移位、畸形愈合及复位不良等并发症发生率，值得临床推广应用，但手术难度较大，出血量相对较多，因此术后需要加强营养，以促进骨折愈合。