3T MR ADC值与视网膜母细胞瘤不良预后因素的相关性研究

陈相汛，蒋敏波，赵萌

(南京医科大学第一附属医院放射科，江苏 南京 210029)

视网膜母细胞瘤(retinoblastoma，RB)是儿童眼球最常见的恶性肿瘤之一，早期以白瞳、斜视为主要症状，发病率约1/18 000～30 000，平均发病年龄约为18个月，且80%的患儿在4岁前发病[1-2]。目前公认的RB不良预后因素主要包括组织学分级、肿瘤大小、双眼发病、巩膜浸润、视神经侵犯、颅内播散等。其中，视神经侵犯是影响患儿生存率的重要因素，在未发生视神经侵犯的RB患儿死亡率小于10%，当发生筛板后视神经侵犯，死亡率可达到44%，甚至更高[3]。磁共振(magnetic resonance，MR)具有良好的软组织分辨率，可以清晰显示RB病变发生的部位、病变数目、形态、大小、信号、病变强化特点以及周围结构的改变，具有特征性，可以提示诊断[4]。弥散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)扫描已广泛应用于儿童及成人的眼眶肿瘤，包括淋巴瘤、视神经肿瘤等等。DWI表观扩散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)与肿瘤良恶性的相关性研究也已经相当广泛，如眼眶肿瘤、前列腺癌、直肠癌、中枢神经系统肿瘤及乳腺癌等。本文旨在通过对ADC值与RB不良预后相关性的研究，以期寻找RB预后评估的新手段。

1 资料与方法

1.1 资料

回顾性分析2011年1月至2016年4月在南京医科大学第一附属医院行治疗前评估的24例RB患儿的MRI图像资料，其中男性14例，女性10例。所有患儿均行治疗前CT扫描及眼底镜检查，诊断明确。经本院伦理委员会批准，并签署了知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 采用3T-MR(Magnetom Trio，Siemens，Germany)及头颅24通道相控阵线圈。眼眶扫描序列包括：常规MR平扫、增强及DWI序列。常规MR平扫序列包括T1WI轴位(TR/TE：600 ms/100 ms)、T2WI轴位压脂(TR/TE：4700 ms/80 ms)和T2WI冠状位(TR/TE：3 500 ms/79 ms)。常规MR增强序列包括T1WI轴位、冠状位及斜矢状位，增强扫描对比剂采用Gd-DTPA，用量为0.1 mmol/kg。DWI扫描参数：扩散敏感系数(b值)分别取b=0，800 s/mm2；TR/TE 4000 ms/85 ms；反转角150°；NEX 6；FOV 200 mm×200 mm；层厚4 mm；层间距0 mm；矩阵384×384；层数10层。DWI扫描用时共4 min。

1.2.2 图像分析 所有图像均由两名有经验影像医师采用双盲法阅读、测量。利用Image J软件进行ADC值测量。研究中选取b值为800 s/mm2的图像进行分析。在病变的最大径所在层面选取感兴趣区(region of interest，ROI)。ROI小于病变范围，尽量避免坏死、囊变、钙化、出血区，分别测量3次，获得肿瘤的平均ADC值(ADCM)，双眼发病者选取眼球摘除一侧病灶进行测量。

1.3 统计学分析

2 结果

所有RB在DWI扫描序列中均呈高信号，ADCM值的平均值为(0.74±0.11)mm2/s。ADCM值与存活时间、肿瘤大小、有无视神经侵犯(图1、图2)比较，差异有统计学意义(P<0.05)；单眼发病者ADCM值高于双眼发病者，差异有统计学差异(P<0.05)；内生生长型者ADCM值与外生生长型者比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

3 讨论

目前公认的RB不良预后因素主要包括组织学分级、肿瘤大小、双眼发病、巩膜浸润、视神经侵犯、颅内播散等[5]。本研究主要讨论ADCM值与肿瘤大小、单/双眼发病、生长方式、筛板后视神经侵犯的相关性。

表1 各不良预后因素组ADCM值

肿瘤大小是预测RB预后的重要因素，有研究[6]表明，肿瘤直径>15 mm常提示预后较差。本研究结果显示，肿瘤直径>15 mm者的ADCM值明显低于<15 mm者，与Abdel Razek 等[7]在研究乳腺导管内癌的大小与其ADCM值的关系中所得到的结果一致。究其原因，可能与大体积肿瘤内细胞密集度更高及体积较大的肿瘤内部发生微小的出血有关。

视网膜双眼发病者以遗传性多见，同时伴有RB1基因的突变[8]。本研究结果中双眼发病者ADCM值较单眼发病者低，考虑可能与遗传性RB组织病理学分型以未分化或低分化型为主，且易并发中线区域肿瘤相关。RB按生长方式可分为内生型、外生型及弥漫浸润型，弥漫浸润型少见[9]，在此不做探讨。内生型起源于视网膜内层向玻璃体生长，外生型起源于视网膜外层并向视网膜下发展，易发生视网膜脱落及脉络膜侵犯引起的全身血行转移[10]。但本研究中不同生长方式的肿瘤ADCM值差异无统计学意义，原因可能是脉络膜侵犯仅是局灶性病变，而对整个病灶ADCM值的影响不大。

筛板后视神经侵犯是肿瘤进展的重要标志，往往其肿瘤转移和复发的可能性及死亡率将大大增加[11-12]。本研究中，将视神经的增粗或强化作为观察视神经侵犯的依据，发生筛板后视神经侵犯者其肿瘤ADCM值明显低于无视神经侵犯者。这可能与发生视神经侵犯者其组织病理分型主要为低分化及未分化型为主，其细胞密度更大有关。

综上所述，肿瘤ADCM值与肿瘤大小、单双眼发病、是否存在视神经侵犯等公认的RB不良预后因素存在统计学差异性，在保证影像图像质量和病理证实的前提下，有可能作为评估肿瘤预后的一种新手段。