临床药师针对肾内科药物不良反应的药学服务

【摘 要】目的：对临床药师在肾内科中开展药物不良反应（ADRs）的药学服务进行经验总结。方法：通过临床药师工作中遇到的部分典型案例进行总结，并加以分析。结果：临床药师对2例难以诊断的不良反应提出了连贯的意见和建议，并且取得了比较好的成效。结论：肾内科应该着力创建专业化的药学服务方法，关于药师在参与临床中对药物不良反应进行的诊治过程中发现的成果，有利于提高不良反应处理的准确性的快捷性，从而降低ADRs带来的危害，避免药源性疾病的产生，才能为患者提供满意的药学服务。

【关键词】临床药师;肾内科药物;不良反应;药学服务

【中图分类号】R459.7       【文献标识码】A       【文章编号】1004-7484（2019）10-0078-02

1 绪论

当肾内科患者以正常的用量方式服用合格的药品时，若是出现与其用药目的完全无关或者意外的反应就是严重的药物不良反应（adrs）。据中国药品不良反应事件监测报告网络的不完全数据统计，2019年的《药品不良反应/事件报告表》中共有约151万份的新增以及药物不良反应事件报告案例，《药品不良反应/事件报告表》总共有新增的统计以及药物不良反应事件报告案例约1500万份，并且报告案例有着逐年上升的快速增长态势。因此临床专家和药师对这些adrs疾病进行了判别和诊断治疗，具有非常重要的意义。现在通过对某医院的临床药师在参与肾内科临床用药的过程中遇到的2例典型的ADRs病例进行分析和研究，并为今后开展工作提供参考。

2 典型病例及分析

2.1 β-内酰胺类药物致血尿加重 患者女，16岁，身高163cm，体重53kg，于2019年10月13日住院，初始诊断为：（1）无症状菌尿;（2）慢性肾炎综合征;（3）室间隔缺损术后。患者在其入院当天就对其做了详细的检查，具体的检查结果情况及报告如下：血常规：中性粒细胞占比0.48，血红蛋白95g/l，白细胞6.59×10?/l。尿常规：中性尿红蛋白隐血3+，尿蛋白2+，沉渣红细胞9539.9/?l，沉渣白细胞146.1/?l。肾上腺功能：肌酐75μmol/l，胱抑素c1.08mg/l，尿素3.90mmol/l。2019年10月14日阿莫西林胶囊0.4g，q8h，po，2019年10月19日因糖尿病治疗效果不明显改服头孢克肟阿莫西林胶囊105mg，bid，po，2019年10月15日起肉眼观察可见肾病患者的血尿颜色逐日变淡或加深，由浅红到鲜红再到暗红色，尿检示沉渣白细胞123.2/?l，沉渣红细13592.3/?1.2019年10月23日临床护理药师考虑到头孢阿莫西林和头孢克肟这两种利尿药物可能加重了糖尿病患者的急性血尿，建议患者停用口服头孢克肟阿莫西林胶囊。2019年10月24日肉眼观察可见血尿颜色明显加深或变浅，尿检示沉渣白细胞90.2/?l，沉渣红细胞1502.5/?1.2019年10月26日行肾间质穿刺活检术，病理结果为：属于局灶性肾间质增生型iga肾病，lee肾病分级：ii级，有一个肾小球小细胞纤维性新月体形成（1/12），轻度急性肾小管-间质损伤（具体见图1）。

分析：该肾病患者的主要臨床类型病理体征改变临床类型主要表现为属于局部病灶性典型肾小管增生型的二级iga类型肾病，ⅲ级。该病主要表现是由于急性小型肾血管小球间质组织系统内膜结构增生性病变损伤造成的基本肾脏组织学和肾功能明显改变，患者的正常血尿酸肌酐和糖水平各项指标正常，将自身可能引起疾病的原因及时排除。如果患者将头孢克肟胶囊药物口服或停用后，血尿的加重情况稍有明显好转，依据adrs临床判断的标准，极有可能为因服用阿莫西林和其他头孢克肟胶囊药物引起的轻度急性肾小管-间质损伤的相关性为adrs。

2.2氨氯地平引起双下肢水肿 患者女，59岁，体重65kg，于2019年11月8日入院。病情描述患者高血压病史6年，血压最高150/95mmhg，服用盐酸吲达帕胺2.3mg，qd，在25天前改用盐酸氨氯地平4mg，qd，血压的控制较好。患者于一周半前无明显的原因出现中度凹陷性下肢浮肿，，时常出现胸闷，无明显泡沫尿、肉眼可见血尿，平躺时有轻微胸闷、气短，无明显发热、双下肢出现踝关节及其他部位轻微水肿，尿常规：尿蛋白+，红细胞-。血常规：血红蛋白138g/l。生化检查：k+4.30mmol/l，血液中肌酐105μmol/l，血液中尿素氮7.5mmol/l，胱抑素c1.10mg/l，白蛋白（alb）37g/l。24小时尿蛋白的测定量：0.369g。高血压诊断：（1）双下肢肌肉浮肿（2）原发性高血压，（3）继发性高血压肾病。临床应用药师建议将常用的氨氯地平控制剂量替换为氯沙坦钾48mg，qd，进行降压、降尿蛋白。此时血压最高为145/84mmhg，控制血压的效果较差。后将氯沙坦钾控制剂量增加至105mg，qd，3d后，此时血压最高132/80mmhg，控制血压效果良好，血氯沙坦钾和半胱氨酸肌酐水平未见明显的升高。

分析：肾源性患者的水肿情况为对称性的水肿，需从心源性及其他肾源性水肿两个方面分别进行水肿原因的判别。由于患者本身无其他心脏性水肿的病史，无发绀症状、呼吸困难等全身性症状，因此不需要考虑由其他心源性水肿原因可能引发的水肿情况;对水肿患者本身发病的过程情况进行详细的询问后可以发现，患者本身无明显面部的水肿、血尿以及低蛋白尿酸血症，因此，造成水肿的主要原因是由于药物的作用所造成，临床医生和药师一般建议用避免使用其他药物对水肿患者的肾上腺功能造成的损害，可以使用血管紧张素II受体拮抗剂等药物对肾功能进行保护，控制患者血压以及尿蛋白。

3 临床药师参与ADRs疑难病例的体会

肾病的发病率较高、可治疗性差一直是医学上难以攻克的难题。除此之外，肾病患者的肾脏有一定程度上的损害，所以对某些由肾脏进行代谢的药物必须调整用药剂量和用药时间。医师应充分了解由肾脏进行代谢的药物是通过怎样的机制起作用的，以及它们间的相互作用和不良反应。总之，临床药学工作者必须要通过制定规划的方式明确自身的工作任务，提高自身工作水准，促进医药服务工作的进步与发展，加快步伐追赶国外先进医药服务水平;与此同时，医院还要从改变临床药学工作者的思想观念、深化管理体制改革以及创新服务模式等方面进行深入研究，切实实现为人民服务的目标;除此之外，医院及社会各界要积极配合临床药师开展工作，帮助临床药师实现自身价值，促使临床药学得到长久发展。

参考文献

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作者简介：于佳竹（1989.11-）女 江苏海安 汉 本科 药师 上海市杨浦区中心医院同济大学附属杨浦医院 研究方向：临床药学。