综合保温保护对妇科恶性肿瘤患者术后谵妄的影响

袁萍, 王灵燕, 马菁菁, 刘婷婷, 顾连兵

核心体温是指机体深部重要脏器的温度,与体表温度相对应,二者之间温度梯度为2～4 ℃。正常人核心体温为36.5～37.5 ℃,体表温度为33 ℃左右。围手术期由于各种原因导致机体核心体温低于36 ℃的现象称为围手术期低体温,因手术种类、麻醉方式、体温监测方式等不同,其发生率为25%～70%不等[1]。研究表明,围手术期低体温不仅会减慢麻醉药物的代谢、延长麻醉时间,而且还可引发一系列的病理生理改变,主要包括心脏不良事件、凝血障碍、感染、寒战、免疫功能抑制、伤口愈合延迟以及术后认知功能障碍(postoperative on cognitive dysfunction,POCD)发生率增高等[2-3]。此外,术后谵妄也是围手术期低体温导致的常见的脑功能并发症,在不同手术类型患者中的发生率差异较大,为10%～74%[4]。有研究显示,术后谵妄的高危因素包括高龄、心脏手术和重大开腹手术等的全身麻醉[5-6]。妇科恶性肿瘤(如卵巢癌、宫颈癌)的手术时间长、术野暴露范围大、大量冲洗液易导致患者发生低体温。随着快速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念的倡导及妇科肿瘤手术ERAS指南的推出[7],围手术期体温保护已成为ERAS的重要组成部分之一。本研究拟观察综合体温保护对妇科恶性肿瘤患者术后谵妄和早期恢复质量的影响,为妇科肿瘤患者实施ERAS提供临床参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年2月至2019年2月就诊于江苏省肿瘤医院妇瘤科择期全麻下行宫颈癌根治性切除术和卵巢癌肿瘤细胞减灭术的患者各30例,年龄65～75岁,平均(68.0±6.8)岁,体质指数(BMI)为(22.8±1.6)kg/m2;美国标准协会(American Standards Association,ASA)分级为Ⅰ或Ⅱ级。所有患者无严重心、肺、肝、肾、免疫等系统性疾病。排除标准:近期有发热或感染史,甲状腺功能异常,凝血功能异常以及术前有认知功能障碍或精神类疾病者。采用随机数字表法将患者均分为综合体温保护组(T组)和对照组(C组),每组30例。本研究经江苏省肿瘤医院医学伦理委员会批准,获患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者术前常规禁食8 h,禁饮4 h。入手术室后常规监测无创血压、心电图和脉搏氧饱和度。麻醉诱导时即经鼻腔置入体温探头监测鼻咽温度。麻醉诱导:依次静脉注射咪达唑仑0.06～0.08 mg/kg、丙泊酚1.0～1.5 mg/kg、芬太尼3 mg/kg和顺式阿曲库铵0.2 mg/kg,置入合适型号喉罩后连接麻醉机行机械通气。呼吸参数:潮气量(VT)8 ml/kg,吸入氧浓度(FiO2)60%,呼吸频率(RR)10～12次/min,吸呼比1∶2,维持呼末二氧化碳分压(PETCO2)35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉维持:切皮前静脉注射芬太尼3 mg/kg,静脉输注瑞芬太尼0.15～0.30 mg/(kg·min)、丙泊酚4～8 mg/(kg·h)和顺式阿曲库铵0.10～0.15 mg/(kg·h),手术结束后带气管导管入麻醉后监测治疗室(Postanesthesia care unit,PACU),机械通气参数:VT8 ml/kg,FiO260%,RR 10～12次/min,吸呼比1∶2。待患者苏醒后,符合气管拔管指征时即拔除气管导管。术后采用地佐辛联合曲马多或氟比洛芬酯对患者进行自控静脉镇痛。

1.2.2 保温措施 所有患者均按妇科肿瘤ERAS预案实施,但保温措施不同:C组患者仅采用常规保温措施,手术间及术后恢复室温度控制在23～25 ℃,身体裸露处以棉被覆盖,静脉输入的液体温度为室温下的23～25 ℃,术中使用37 ℃温冲洗液;T组患者在C组基础上,术前30 min即使用暖风机及充气式升温毯进行预保温,术中持续保温并维持在38 ℃,使用专用的输血输液加温设备将输入的液体加温并维持于37 ℃,术中使用37 ℃温冲洗液。患者入术后恢复室继续用充气式升温毯对患者进行保温。

1.2.3 观察指标 ① 两组患者在麻醉开始时(T0)、手术开始30 min(T1)、手术开始60 min(T2)、手术开始90 min(T3)、手术开始120 min(T4)、手术结束时(T5)的鼻咽温度;② 两组患者手术时间、麻醉时间,术中输液量、出血量、冲洗液量、尿量;③ 两组患者苏醒时间、拔管时间、PACU停留时间以及寒战、苏醒期躁动的发生率;④ 两组患者术后均采用ICU意识模糊评估法(Confusion assessment method for the intensive care unit, CAM-ICU)进行谵妄评估,并记录术后72 h内谵妄的发生率。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较

两组患者间ASA分级、年龄、身高、体重差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者一般资料的比较

组别ASA Ⅰ/Ⅱ级(例)年龄(岁,x±s)身高(cm,x±s)体重(kg,x±s) T组(n=30)10/2059.3±6.0156.6±8.950.4±8.0 C组(n=30)10/2059.6±6.5156.1±12.550.6±12.4 t/χ2值0.000-0.2990.203-0.156 P值1.0000.7660.8390.877

2.2 两组患者鼻咽温度的比较

C组自T2时鼻咽温度明显下降,显著低于T0和T1时(P<0.05),此后逐步下降,至T4和T5时低于T2时(P<0.05);T组术中无体温显著下降的现象,并且自T2至T5时,鼻咽温度均显著高于C组(P<0.05),此外,T组自T1至T3时的鼻咽温度呈逐步上升趋势,至T3时达到鼻咽温度稳态,见表2。

2.3 两组患者术中及术后观察指标比较

T组手术时间、麻醉时间、术中输液量、术中出血量、冲洗液量和尿量与C组差异均无统计学意义(P>0.05),而苏醒时间、拔管时间、PACU时间较C组明显缩短(P<0.05),见表3。

表3 两组患者术中及术后观察指标的比较

指标T组(n=30)C组(n=30)t值P值 手术时间(min)120.6±7.2120.5±7.80.7710.082 麻醉时间(min)130.2±8.1129.3±8.50.8620.093 术中输液量(ml)1 789.3±9.21 766.2±8.30.6560.068 出血量(ml)150.2±6.7152±7.10.7540.072 冲洗液量(ml)1 000.0 ±15.01 000.0±15.00.2430.092 尿量(ml)345.4±6.5347.4±7.60.3790.087 苏醒时间(min)10.6±3.413.2±4.32.4630.034 拔管时间(min)15.2±2.118.1±2.23.2100.027 PACU停留时间(min)20.6±3.430.1±2.82.0800.042

表2 两组患者各时间点鼻咽温度的比较

组别T0T1T2T3T4T5 T组(n=30)36.5±0.436.4±1.036.6±0.2b36.8±0.2ab36.7±0.4ab36.8±0.2abc C组(n=30)36.6±0.236.5±0.535.6±0.5ab35.5±0.4ab35.4±0.5abc35.4±0.6abct值0.2340.1452.2312.0812.3672.891 P值0.0680.0780.0230.0360.0410.025

注:与T0相比较,aP<0.05;与T1相比较,bP<0.05;与T2相比较,cP<0.052.4 两组患者术后寒战、躁动、谵妄发生率的比较

T组患者术后寒战、躁动和谵妄的发生率明显低于C组,差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组患者术后寒战、躁动、谵妄发生率的比较 [例(%)]

组别寒战躁动谵妄 T组(n=30)0(0)1(3.3)1(3.3) C组(n=30)7(23.3)6(20.0)6(20.0) χ2值7.9254.0434.043 P值0.0050.0440.044

3 讨论

体温恒定是确保机体正常新陈代谢和生命活动的必要条件。与年轻人相比,老年人体温调节能力下降,全身麻醉和手术均会影响体温正常调节,从而使得产热和散热平衡机制被打破[3]。围手术期低体温发生率高,对人体生理功能影响较大,严重低温可危及生命。围手术期积极保温,维持患者体温平衡,对减少低温引起的并发症有着重要意义。本研究中我们严格控制实验条件,两组患者一般情况、手术室温度、术中输液量、术中冲洗液量、手术时间、麻醉时间均无统计学差异,仅保温措施存在差异,保证两组患者之间具有可比性。本研究结果显示,对照组在麻醉诱导后即出现体温下降,直至手术结束也未恢复至术前水平,而综合体温保护组在从麻醉诱导开始到手术结束,鼻咽温度并未出现明显下降,低体温的发生率明显降低。说明术中综合体温保护措施对维持患者体温恒定有一定的作用。苏醒期躁动为成年患者围手术期的并发症之一,是指发生于全麻苏醒期的一种急性认知功能障碍,表现为记忆缺失或紊乱、注意力不集中、妄想或幻觉、语言和定向能力障碍,出现不适当行为,如肢体的无意识动作、语无伦次、哭喊或呻吟等,其发病机制仍未明确。有研究显示,低体温可能会增加躁动的发生率[8]。本研究中,对照组的苏醒期躁动发生率(20.0%)较综合体温保护组(3.3%)高,可能原因是,首先,低体温会减慢麻醉相关药物的代谢,从而使得中枢神经系统内残余麻醉药物的浓度增高,脑皮质对下行系统抑制减少;其次,发生低体温后,患者舒适度明显降低,而在苏醒期易出现躁动不安。在这次研究中,对照组苏醒时间(13.2±4.3)明显长于综合体温保护组(10.6±3.4)，原因可能在于,低体温会使血流减慢,凝血功能异常[9],产生微血栓,脑血管收缩,脑灌注不良,脑功能受到抑制[10],因而术后意识、注意力、感知力以及认知等方面的恢复减慢,临床表现为术后谵妄发生率增加。综合体温保护组术后寒战的发生率明显低于对照组。低体温使手术患者感觉不适,甚至寒战,寒战可增加机体代谢率达300%,患者寒战时,氧耗量增加约100%,需氧量明显增加,可达静息时的4～5倍,易出现低氧血症,加重心肺负荷,并可能引起心功能障碍及代谢性酸中毒。术后寒战不但可以增加眼压、颅内压,还可以因增加切口张力而激发手术切口疼痛。

综上所述,妇科恶性肿瘤术中实施体温保护,可以维持术中体温的基本恒定,减少苏醒期躁动发生率,缩短苏醒时间,降低术后谵妄发生率,有益患者康复,值得在临床上推广。