105例残胃癌患者临床病理学特征及预后分析

努尔买买提·麦麦提吐尔逊, 张文斌

残胃癌(gastric stump carcinoma, GSC)最早于1922年由Balfour描述,为良性疾病行胃切除术后5年或以上发生的胃癌[1]。随着日本胃癌学会提出的“残胃上的癌”概念[2]被引入,这一概念不再区分初发疾病性质、手术方式及手术范围,且没有约束特定的时间间隔。他包括了残胃发生癌变的所有类型,如新发癌、复发癌、残留癌和多灶癌等。与胃癌相比,GSC早期无特殊的临床表现,确诊时已普遍到了晚期,导致手术切除率低,预后差[3]。但影响其预后的具体因素目前尚不完全清楚。我国是胃癌的高发地区,GSC作为特殊的胃癌,其发病率逐年增高[4]。本研究对我院近10年收治的GSC患者的临床资料进行回顾性研究,分析GSC的临床病理学特征、治疗策略及预后,以期为GSC患者治疗方式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年7月至2018年10月新疆医科大学附属第一医院收治的GSC患者105例。男94例,女11例;年龄35～78(61.9±12.2)岁;汉族83例,维吾尔族22例。纳入标准:① 无手术禁忌证并自愿接受手术治疗;② 均行胃镜检查确诊;③ 接受铂类或氟尿嘧啶类为基础的化疗方案,疗程为2～8个周期;④ 具有完整的临床及随访资料。排除标准:① 排除其他部位来源的恶性肿瘤;② 病历资料不全或无法获得,未完善术前相关检查或拒绝手术治疗;③ 拒绝术后进行化疗;④ 失访患者。

1.2 方法 105例患者根据初发疾病性质分为良性疾病组(43例)和恶性疾病组(62例),比较两组患者的临床病理学特征(年龄、性别、民族、肿瘤位置、组织学类型、初次手术方式、手术间隔及临床症状);根据治疗方式不同将患者分为非手术组(36例)和手术组(69例)。非手术组接受保守治疗(铂类或氟尿嘧啶类为基础的化疗方案,疗程2～8个周期),手术组分为姑息性手术组(即非R0根治,包括短路手术和姑息性切除术)和根治性手术组(即R0根治,包括联合周围脏器切除和根治性切除术)。比较不同治疗组的生存时间和生存率,分析手术组患者临床病理学特征与生存率之间的关系。TNM分期依据国际抗癌联盟(UICC)和美国癌症联合委员会(AJCC)第八版分期标准。

1.3 随访 全组患者均得到随访,通过门诊复查和电话随访的方式获得患者的生存资料,随访时间截至2018年12月。患者生存时间为手术日期至末次随访时间或死亡时间。本研究随访2～75个月,中位随访时间为32个月。

2 结果

2.1 良性疾病组与恶性疾病组的临床病理学特征比较 恶性疾病组的女性患者比例、行毕Ⅰ式和R-Y式手术的患者比例高于良性疾病组，两次手术间隔时间短于良性疾病组，差异均有统计学意义(P<0.05)，两组的其他资料差异无统计学意义，见表1。

表1 良性疾病组与恶性疾病组的临床病理学特征比较

临床病理特征良性疾病组(n=43)恶性疾病组(n=62)统计值P值 年龄(岁,x±s)60.9±11.263.0±10.2t=-1.0040.318 性别 [例(%)]χ2=5.1580.021 男42(40.0)52(49.5) 女1(1.0)10(9.5) 民族 [例(%)]χ2=0.2330.403 汉族33(31.4)50(47.6) 维吾尔族10(9.5)12(11.4) 肿瘤位置 [例(%)]χ2=0.0120.539 吻合口28(26.7)41(39.0) 非吻合口15(14.3)21(20.0) 组织学类型 [例(%)]χ2=3.1640.057 分化型16(15.2)34(32.4) 未分化型27(25.7)28(26.7) 初次手术方式[例(%)]χ2=8.8270.012 毕Ⅰ式 16(15.2)25(23.8) 毕Ⅱ式27(25.7)27(25.7) R-Y式0(0.0)10(9.5) 手术间隔(年,x±s)26.2±12.210.3±10.2t=7.217<0.001 临床症状 [例(%)]χ2=5.3150.150 腹痛、腹胀21(20.0)27(25.7) 吞咽困难7(6.7)13(12.4) 黑便、呕血11(10.5)8(7.6) 其他4(3.8)14(13.3) 肿瘤浸润深度 [例(%)]χ2=0.8000.247 T1～T213(12.4)30(28.6) T3～T424(22.9)38(36.2) TNM分期 [例(%)]χ2=0.7480.253 Ⅰ～Ⅱ期21(20.0)25(23.8) Ⅲ～Ⅳ期22(21.0)37(35.2)

2.2 不同治疗组的生存率比较 全组患者1、3、5年的总体生存率分别为67.5%、34.4%、11.7%;根治性手术组的中位生存时间为45个月,1、3、5年的总体生存率为92.2%、70.6%、15.9%;非手术组的中位生存时间为17个月,1、3、5年的总体生存率为60.0%、8.4%、0%;姑息性手术组患者于术后3～15个月内均死亡,差异有统计学意义(P<0.01),生存率曲线见图1。

图1 手术组与非手术组的生存曲线

2.3 不同肿瘤TNM分期患者的生存率比较 Ⅰ～Ⅱ期患者的中位生存时间为42个月,1、3、5年的总体生存率为81.4%、60.7%、19.6%;Ⅲ～Ⅳ期患者的中位生存时间为23个月,1、3、5年的总体生存率为59.4%、22.2%、1.7%,差异有统计学意义(P<0.05),生存曲线见图2。

2.4 GSC患者预后的影响因素分析 以患者的预后为因变量(死亡=0,生存=1),以表1中的指标为自变量,进行Cox回归分析,结果显示根治性手术切除为GSC预后的保护性因素,而TNM分期晚、肿瘤浸润深度深为GSC预后的危险因素(P<0.05),见表2。

表2 Cox回归分析影响GSC患者预后的因素

因素βSEWald χ2值P值OROR 95%CI 手术方式-3.7520.65432.880<0.0010.0230.007～0.085 肿瘤浸润深度0.8710.3805.2470.0222.3881.134～5.030 TNM分期0.7100.3544.0170.0452.0341.016～4.072

图2 不同肿瘤TNM分期患者的生存曲线

3 讨论

GSC是胃良性病变术后发生于残胃的恶性肿瘤,或者胃癌术后再发性或复发性病变[5],其具体发病机制尚不完全明确。GSC作为一种特殊类型的胃癌,占同期胃癌患者的1%～2%[6],由于其无显著的临床病理特征,一般确诊时多为进展期,容易错过最佳的治疗期,对患者预后极为不利。分析GSC的临床病理学特征与预后的关系,对提高其诊断水平及改善预后十分必要。

本组105例GSC患者中男性明显多于女性(9∶1),考虑与男性消化性溃疡和胃癌患病率高于女性而导致手术机会较高有关[7]。患者的发病年龄为(61.5±9.1)岁,与相关文献[8]报道一致。本组汉族患者明显多于维吾尔族患者(4∶1),可能原因是新疆特殊的地理环境使得大多数维吾尔族患者居住在偏远地区,患者选择就近治疗致使我院的维吾尔族患者较少。已有文献报道,胃良性疾病术后发生GSC的时间为30年左右,而恶性肿瘤术后发生GSC的时间为12年左右[9]。本研究中,胃良性疾病术后发生GSC的时间是(26.2±12.2)年,而恶性疾病术后发生GSC的时间是(10.3±10.2)年,与上述报道相似,可能是因为恶性疾病患者发病年龄高且肿瘤本身的高风险黏膜更易致癌。目前关于GSC的病因尚未明确,多数学者认为与胃切除术后低酸环境、胆汁胰液胃内反流、幽门螺杆菌感染和EB病毒感染等有关,还可能与胃切除后导致胃泌素分泌减少、胃黏膜的营养及保护作用减弱、吻合口缺血、黏膜糜烂、溃疡、化生、炎性改变等有关[10]。由于吻合口解剖位置较特殊，易受反流作用的影响，而毕Ⅱ式胃手术后更易发生反流，因此毕Ⅱ式术后的GSC发病率高于毕Ⅰ式[11]。洪黎清等[12]报道32例残胃癌中首次手术为Billroth Ⅱ式胃大部分切除术的占71.88%。本研究中行毕Ⅱ式手术的患者多于毕Ⅰ式，肿瘤位置位于吻合口者多于非吻合口，与以上结果相符。且本组GSC患者中只有10例行R-Y吻合术，远少于其他吻合术式，提示在消化道重建时可将R-Y吻合术列为首选。组织学类型结果显示，未分化型的GSC数量多于分化型，这符合GSC恶性程度高的特点。GSC患者临床症状以腹痛、腹胀为主，但多不典型，发现时多为进展期。由于经常被误诊为溃疡复发、吻合口炎或术后正常改变，容易错过最佳的治疗时间，因此胃切除术患者应定期进行内镜检查，做到早发现、早诊断、早治疗。

本研究结果显示肿瘤浸润深度及TNM分期为GSC预后的独立影响因素。患者中肿瘤浸润深度T3～T4者占59.7%,TNM分期Ⅲ～Ⅳ期者占57.1%，提示肿瘤浸润越深，TNM分期越晚，预后越差，与以往研究[13-14]结果一致。本研究中组织学类型并非是GSC预后的独立影响因素，可能是手术切除了全部肿瘤而消除了组织学类型对患者预后的影响[15]。肿瘤位置是否影响GSC预后尚存在争议，有报道称肿瘤是否位于吻合口影响患者预后[14]，也有报道肿瘤位置与GSC预后无关[4]。本研究结果显示，肿瘤位置不是GSC预后的影响因素。一项关于胃癌Lauren分型与其预后关系的研究发现，Lauren分型对患者的疗效及预后评价有一定的指导意义，但并不是患者预后的独立影响因素[16]。

国内李德祥等[17]研究显示,残胃癌行根治性手术的患者3年生存率为47.1%,而行姑息性切除的患者无l例生存时间超过2年；Mezhir等[18]的研究结果也相近。本研究显示，根治性手术是GSC预后的独立影响因素。根治性手术组患者1、3、5年的总体生存率分别为92.2%、70.6%、15.9%,明显高于非手术组的60.0%、8.4%、0%;而姑息性手术组的患者在术后3～15个月内均死亡，提示根治性手术是提高GSC生存率的最好方法。由于GSC确诊时多为进展期,且多合并周围脏器浸润,再加上初次手术引起的解剖关系改变导致淋巴流向的改变,使得手术难度加大,手术切除率低[19]。原发病灶切除联合周围淋巴结清扫是目前GSC切除的基本术式。初次手术方式引起的淋巴流向改变如下:毕I式术后大弯侧淋巴汇入胃短、脾门、脾动脉淋巴结,小弯侧淋巴则汇入食管下端、贲门右侧及腹腔动脉淋巴结;毕II式术后淋巴常经吻合口汇入空肠系膜及肠系膜上动脉淋巴结，也可能通过种植或粘连汇入其他脏器淋巴结[20]。因此行根治性手术时应注意:① 一并切除粘连紧密的脏器、部分脏器及淋巴结。② 对于初次行毕Ⅰ式胃切除术的患者,应尽可能将原吻合口的食管端侧行部分切除,并清扫周围淋巴结群。③ 初次行毕II式切除的患者需清扫1～4组淋巴结、7～14组淋巴结,切除范围应包括吻合口周围10 cm的空肠及空肠系膜,并清扫周围淋巴结群。④ 为预防反流,建议采用R-Y吻合术。值得注意的是,对于肿瘤已浸润周围脏器的患者,应全面评估其全身情况,只要全身情况尚可,应积极行手术治疗,包括切除周围浸润的脏器,达到R0根治,以改善预后。

综上所述,GSC临床症状不典型,多数患者发现时已为较晚期,预后较差;手术切除方式、肿瘤浸润深度、TNM分期是GSC预后的独立影响因素。对胃切除术患者应定期随访,以达到早发现、早诊断、早治疗目的。只要患者一般情况允许,均应积极行根治性手术,以最大限度延长患者生存时间。