《人体损伤致残程度分级》中四肢手足残疾相关问题的探讨

钱红雅 林星

关键词 《人体损伤致残程度分级》 残疾 问题分析

作者简介：钱红雅，丽水天平司法鉴定所，研究方向：法医临床;林星，丽水天平司法鉴定所。

中图分类号：D919                                                            文献标识码：A                       DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2019.10.273

现代生活中，由于生活节奏加快，各种事故层出不穷。一方面，人口生存环境的不断压缩，冲突加剧;另一方面，则是人体的身体表面过于脆弱，很难承受重大外力的打击。而相较而言，交通事故所造成的人体受损面积较大、波及范围较广、且很难预测和防治，所以交通事故患者数量急剧增加。其中，患者造成残疾的不在少数，而由于残疾的形式不尽相同，残疾造成的实际影响也各不相同，在相关法律法规中评级较为困难。

一、解析肢体损伤的相关问题

（一）缺失肢体和手足体系的复杂性

历来，由于交通事故中，人体受到的肢体损伤较为严重，而其在工伤事故、人身损害中皆存在，所以在初次考量时，会更大程度的考虑交通事故中伤者的损害情况和程度。也就是说，肢体损伤形成了一个评定的体系，由于其高风险的受伤次数和出现频率，相关法律法规格外重视伤残评级。而将肢体损伤的程度层层划分，在每种级别中又根据其他因素细分，级别体系庞杂。例如：“肢体损伤中包含肢体缺失、肢体半缺失、肢体骨骼面完整等，而在缺失这一块，又出现了肢体缺失伴关节障碍、肢体关节功能障碍等方面。涉及手损伤的缺失则按照手部的伴关节障碍、手关节功能障碍等分类，涉及脚的缺失则按照脚部的伴关节障碍、脚部关节功能障碍等划分。因此，体系划分种类多，且种类之间存在模糊不清的情况，加大了评级的复杂性。

（二）缺失肢体和手足判别的模糊性

保持四肢骨架完整，这是一个正常人必备的机能条件。一旦四肢缺失，意味着生活肯定受到影响。对四肢缺失的具体情况进行分类，严重创伤致使身体缺失、或者在诊疗过程中因肢体创伤严重而导致缺血坏死无法保留，以及肢体毁损、离段等无法成活都列入肢体缺失。如果说将身体缺失分成关节障碍和功能障碍是结果的分类，那么这种分类则是残疾成因的分类。虽然对成因细分的很具体，但是由于产生四肢缺失的原因有很多种，而且有其他共同形成的因素（例如：“某伤者是因为骨质疏松导致的软骨坏死，之后遭到车辆的倾轧，形成的肢体毁损”），因此，法律法规只能不断添加和更正。而且，由于工伤事故、人身事故等都存在四肢缺失的问题，因为事故本身的定性不同，也会在评级的过程中出现偏差。例如：“有伤者是因为在工地上自己没有做好防护措施导致的摔伤缺失肢体，在这种情况下，要比遭受车祸的身体缺失性质好一些，而相比于人身事故，交通事故也存在偶然性。因此，不同的条例对于四肢缺失的保障和划分不尽相同，也会造成分级出现混乱。而在关于手足残疾的评定中同样如此。所以在进行判别时，不同数据叠加形成的计算形式会随着伤残的程度改变。

（三）缺失肢体和手足运算方式的干预性

1.肢体与手足缺失的运算

国际上的GEPI将全身障碍丧失比例与肢体缺失近乎等同。上身的截肢占全身障碍较大面积的比例，其中，肩胛部的截肢几乎囊括了全身障碍的程度。达到80%-75%。肩部、上臂以及肱骨处的截肢，则是全身障碍的完全数据。三角肌粗隆处至桡骨粗隆处的截肢，则仅仅占了全身障碍的一半。达到50%[1]。下肢截肢在WPI中所占的面积也很大，达到了50%-23%，半骨盆切则达到了WPI的一半。髋关节离段则达到了下肢离段的100%，WPI的40%，中段截肢占了下部障碍的100%，WPI的36%。可以很明显发现，人体的构造很复杂，而将肢体手足缺失的比例进行细分，从而通过数据判定各自属于哪种程度，在上肢障碍和下肢障碍的评定中，会出现有关数据的相似。我国的伤残标准和GEPI等在单一不同平面截肢的残疾等级总体相似，但四肢多处GEPI更适用于采取加权运算，将四肢的截肢数据比例细化分析，而我国则是以组合条款的形式。对不同程度的残疾采取损伤的面积、损伤的恢复情况、损伤的成因还有损伤所属的事故等综合情况共同判定。

2.肢體关节功能障碍的运算

在肢体关节功能障碍这一类，不同的事故组织，同样在条例里分级不同。因为不同组织进行组合运算的元素不同，所以结果也不同。例如：“工伤事故为代表的《工标》将关节功能障碍简单的界定为分关节功能完全丧失、关节功能中度障碍、关节功能重度障碍和关节功能轻度障碍等标准，缺乏明确的指向性。而以人身事故为代表的《道标》则利用数据运算，简单地将三大关节丧失功能的比例分别乘以肢体三大关节相应的权重系数。这种计算方法虽然类似于GPEI的加权系数，却缺乏公信力，没有得到授权认可[2]。而《分级》为了形成统一的分级条例说明，只能独立于这些条例之外。因此分级中对于肢体功能障碍的评价完全不同于现行的国家标准，具体如下：

评定立足于每个大分类的基础，加入相关组合运算。对于四肢缺失，分级是在四肢缺失的基础上，适当加入单个肢体缺失和多个肢体缺失的组合条款。在肢体关节功能障碍这一层面，同样以肢体关节障碍为基础，加入了单个肢体关节功能障碍和多个肢体关节功能障碍的组合条款。例如：“仿照GPEI，利用查表法，通过双上肢占人体功能的比重，按照比例换算出人体整体功能丧失的程度。其中，双上肢占人体比重60%，可以通过这一数据加权运算，上腕关节屈伸活动占上肢功能的42%，前臂的旋转功能占上肢功能的28%，腕关节尺桡占上肢功能的18%。肘关节屈伸的程度占上肢的65%，肩关节则占了45%。而下肢功能同样可以通过相关数据从而推算出整体功能的数据[3]。由于GPEI对各大关节的权重系数定义和《道标》中强调的数值存在偏差，对于有多重残疾类别的残疾人采用复合法，分级标准有明显的条款颁布进行重新定义肢体关节功能障碍的现实存在情况，但是这些标准对于肢体损伤的完整性叙述并不准确，例如：”GEPI中关节活动丧失值考虑了每一个部位在上肢和下肢功能所占的比例，并进行比例运算。而分级中简单的算数和的平均值，将上肢或下肢的损坏程度加起来取平均数的做法显然不太准确。在关节轴位活动、关节障碍属强等方面容易直抑和受限。或许是因为无法明确运算数值，分级又了解到关节活动功能障碍对其关节功能影响的差异（在功能位抑制肢体功能的恢复，抑制血液循环的流畅性。而在非功能位影响体表的形状和姿态的调节）等，在标准的制定过程中，关节功能障碍的说明勉强罗列在两个位置的条款旁边，充当一个解释说明的作用，而无实际评级的影响。

而分级中导入了两个新的概念，关节强直固定和关节强直固定于非功能位。而且在每一级的判定中将這两个概念所为组合增加的判定依据。例如：踝关节如果强制固定于非功能位属于八级伤残，这让原本只属于六级伤残的关节功能障碍改变了评级，而四肢任意一个关节强直固定在非功能位被定为伤残七级，将踝关节排除在外。分级依旧是通过组合运算的方式，强行给不同的伤残情况判定等级。例如：“双下肢各大关节均强于固定功能位的面积，高达75%，也属于七级伤残。一上肢和下肢均有强直固定的倾向，或者功能丧失达到大面积，几乎达至95%，为三级伤残。第三肢任意两个关节功能丧失面积完全或者强直固定，则为一级伤残。通过这些评级标准可以看出，人体的构造复杂，而引入的陌生概念以损伤的部位为基础，用有逻辑的评判标准从四肢到手脚再到具体关节层层细分，评价标准更多是考虑标准本身的实用性和可操作性。也就是说，对各种损伤的情况进行分级，会使级别细分过多，分级包含的内容一繁多，导致很多数据不够清晰和明朗，导致评定伤残的标准变化。

3.其他类型功能障碍的计算

分级标准尽管有了一些突破，但是肢体重要血管循环障碍、关节假体置换和慢性骨髓炎等肢体延伸的重大疾病和新型叠加功能障碍因素，并没有做出完整的解释和评析。新时期的生存环境变化，也加快了四肢缺失以及肢体功能障碍和关节障碍受感染而二次伤残的可能性，对这些新型的伤残程度不知道如何界定，也促使无法进行评级。分级标准中的条款设计，主要是将关节以及周围神经邻近的复合型损伤列为观察的重点，而没有看到许多微小的层面。例如：“分级标准确立了一种评价方法，将四肢大关节损伤后合并神经后脑肌群损伤形成关节功能障碍的具体情况进行评判。这种方法主要是将四肢大关节损伤导致的关节功能丧失程度与神经肌群导致的关节丧失程度叠加后求取平均数。而它们各自的关节功能丧失程度均可以通过各自导致的受损关节活动度大小和关节肌群肌力等级进行推断。而对于小的方面却没有考虑到，例如：”瘢痕对关节功能的影响仍旧受到限制。”

二、解析手损伤的相关问题

手损伤的判别体系繁杂，运算不明确。分级标准对于手损伤的评价并没有形成独立的鉴别系统，而是完全按照《工标》中手损伤缺损功能图标评估的基本方法进行移植。在图表里，基本上是将手部位进行解剖，对每一部分的缺失进行简单的评价。例如：“手部缺实有四处面积，首先是拇指远节指骨远端三分之一水平。而第二处则是拇指远节指骨近端三分之一和、中、环、示和小指中节指骨二分之一水平。第三处则是拇指和小指中节指骨二分之一水平。第四处则是1至5掌指关节。按照各指所缺失的分值，然后简单相加，属于单手缺失的计算方法。而双指缺失则是将分值相加转变为加权运算。相比于GPEI，单手缺失的计算方法，均出现不小的失误。中拇指、环指占一手功能的百分比各自提高了5%。

三、解析脚损伤的相关问题

脚损伤的判别体系繁杂，运算简单。与手损伤的判别标准相差无几，脚损伤的判别也是移植图表评估方法。在图表里，基本上是将脚部位进行解剖，对每一部分的缺失进行简单的评价。例如：“脚部缺实有四处面积，首先是拇指远节趾骨二分之一水平。而第二处则是1至5拓趾关节水平。第四处则是1至51至5拓趾关节水平。按照各脚所缺失的分值，然后简单相加，属于单脚缺失的计算方法。而双脚缺失则是将分值相加转变为加权运算。相比于GPEI，单脚缺失的计算方法，均出现不小的失误。中拓趾、趾骨占一脚功能的百分比各自提高了4%。

四、结语

综上所述，由于人体伤残缺失的复杂性，其各部位缺失和关节功能障碍等具体情况多种多样，在《分级》标准中，分类较笼统，属于综合叠加评定，又由于运算标准简单，所以伤残标准评定较难。

参考文献：

[1]邓振华.工商与职业病致残等级鉴定指南[M].北京：人民出版社，2019.

[2]张奎.《人体损伤致残程度分级》中四肢手足残疾相关问题的探讨[J].学术争鸣，2019.

[2]李清.《人体损伤致残程度分级》对四肢残疾相关问题的研究分析[J].学术理论，2019.