穿房间隔途径左侧游离壁旁路消融致心包填塞原因分析

丁立刚，郝杰，吉立双，黄平，刘金明，刘刚，华伟，张澍，姚焰

左侧旁路参与的房室折返性心动过速是常见的室上性心律失常，射频消融是临床根治方法[1-2]。左侧旁路消融通常经主动脉逆行途径消融，鲜有心包填塞报道[3-6]。近年来，随着房间隔穿刺技术的普及，经穿房间隔途径消融左侧旁路成为众多中心的首选。相比跨主动脉瓣逆行途径，穿房间隔途径消融导管在二尖瓣环房侧易到位、贴靠好、X 线照射和手术时间更短，无需穿刺动脉，优势明显[7-9]。目前，经此途径消融左侧旁路心包填塞并发症发生情况少有报道。笔者回顾分析3 个中等手术量电生理中心穿房间隔途径消融左侧旁路心包填塞发生情况，以寻找可能的原因，为避免发生心包填塞提供经验。

1 资料与方法

1.1 研究对象

连续入选2014年1月～2018 年12 月3 个 中等手术量心脏电生理中心1 332 例术中电生理检查证实为室上性心动过速的患者，男性723 例，女性609 例，中位年龄52 (35～61)岁。术前患者经生化检查、超声心动图、X 线胸片等检查均未见异常。签署知情同意书后行电生理检查。

1.2 电生理检查及消融

术中穿刺右侧股静脉、左锁骨下静脉/右颈内静脉，送入希氏束（His）、冠状窦（CS）及右心室（RV）电极。经电生理检查证实为房室结双径路折返性心动过速、左侧旁路参与的房室折返性心动过速或右侧旁路参与的房室折返性心动过速，然后再行房室旁路或者房室结双径路消融。

左侧旁路参与的房室折返性心动过速患者，经主动脉逆行途径或者穿房间隔途径消融左侧旁路。穿房间隔途径标测和消融左侧旁路步骤如下：房间隔穿刺应用施瓦兹鞘（SRO/SL1）和房间隔穿刺针，采用X 光影像指导下穿刺房间隔。穿刺成功后，经施瓦兹鞘送入消融导管（Safire™双弯消融导管,圣犹达公司，美国;Celsius™,强生公司,美国）至二尖瓣环房侧，在CS 电极参考下标测到最早激动点（显性旁路为窦性心律下的V波，隐性匿旁路为S1S1=500 ms 刺激右心室时的A波）为消融靶点。δ 波消失、心室起搏室房分离或局部室房分开、心房及心室程序刺激呈递减传导为消融终点。能量设置为55℃～60℃、30～40 W，温控模式。

2 结果

1 332 例患者接受了1 440 次射频消融术。经电生理检查证实为房室结双径路折返性心动过速732（55%）例，左侧旁路参与的房室折返性心动过速453（34%）例，右侧旁路参与的房室折返性心动过速147（11%）例。315 例穿房间隔途径标测和消融左侧旁路，2 例穿房间隔失败改为主动脉逆行途径。最终有313（69%）例经穿房间隔途径，140（31%）例采用主动脉逆行途径标测和消融左侧旁路。

术中有3 例（0.9%）左侧隐匿性旁路参与的房室折返性心动过速发生心包填塞（表1、图1～3）。其中二尖瓣环 2 点处1 例，二尖瓣环 1 点处1 例，二尖瓣环3 点处1 例。相应部位采用温控模式，30～40 W，55℃～60℃放电消融过程中旁路未能阻断，该区域详细标测后再次消融。消融过程中患者出现头晕、出汗，血压监测显示血压降低，X 线胸片显示心影搏动减弱，床旁超声检查证实心包填塞。经心尖部或者剑突下穿刺心包，抽出不凝血平均433（150～720）ml（表1），留置心包引流管后血压恢复，保留引流管24 小时，经胸超声检查证实无新出心包积液后拔除心包引流管。

表1 3 例左侧旁路消融患者基线及消融情况

图1 二尖瓣环、左心耳根部和左下肺静脉前下缘电位图

图2 左下肺静脉前下缘电位和左心耳根部电位、三维电解剖及X 线影像关系

图3 3 例患者发生心包填塞时消融导管位置造影图

3 讨论

左侧旁路参与的房室折返性心动过速是常见的室上性心律失常，以往通常通过主动脉逆行方法消融。随着房间隔穿刺技术的普及，目前越来越多的术者采用房间隔穿刺途径在二尖瓣环房侧标测和消融旁路。相比主动脉逆行方法，穿房间隔二尖瓣环房侧消融导管容易到位，操作简单，导管稳定，X线照射及手术时间缩短，尤其是左后间隔旁路操控优势更为明显。以往研究也证实，穿房间隔途径较主动脉逆行途径，左侧旁路消融成功率提高，而并发症发生率无明显差异[10]。

国外有报道经主动脉瓣逆行途径消融左后游离壁旁路，导致左心室后侧游离壁穿孔及左心房撕裂，虽经外科修补仍然死亡的病例，考虑为导管压力机械损伤或者消融损伤左心室后游离壁和左心房[3]。Nagamine 等[4]报道A 型预激，室侧消融导致心室穿孔和外膜下血肿形成，最终开胸修复的病例。心脏穿孔原因考虑不能简单用导管机械压迫解释，可能还与过度消融有关。目前尚少见穿房间隔途径消融左侧旁路心包填塞报道[11]。本研究通过总结国内三个中等手术量电生理中心数据，首次报道通过穿房间隔途径消融左侧旁路出现心包填塞情况。分析可能原因包括：（1）反复消融导致心包填塞。本文3 例心包填塞病例，均经长时间消融无效后发现心包填塞，基本排除房间隔穿刺过程导致心包穿孔可能。3例均为左侧游离壁或前侧游离壁旁路。对于该部位旁路，房间隔穿刺途径消融有一定局限性，二尖瓣环前侧在心室收缩时，瓣环运动幅度大，导管穿房间隔贴靠瓣环不稳定，消融难度较大，往往需要反复长时间消融，过度损伤引起心包填塞。（2）机械损伤。导管操作过程中机械压迫损伤心房或者左心耳。（3）消融导管误消融毗邻组织导致心包填塞。由于左侧游离壁特别是前侧游离壁毗邻左侧肺静脉、左心耳根部，在左前斜位30°～45°体位X 线照射下这些结构相互重叠，消融导管可在此处记录到“心房电位”（左心耳根部电位或肺静脉电位）和远场心室电位(图1～2)，容易误判为二尖瓣环。如果经验不足，消融导管可能偏离瓣环，误消融左侧肺静脉根部或者左心耳根部，反复消融导致相应结构破裂，引起心包填塞（图3）。穿房间隔过程中误伤毗邻结构，也可导致心包填塞，但多为即刻出现，而本研究3例患者，均为反复多次消融后出现，因此基本可以排除穿房间隔过程损伤。

预防误消融左下肺静脉或者左心耳根部方法：消融导管在左侧游离壁要确认为二尖瓣瓣环部位方可放电。（1）在二尖瓣环2～3 点位置容易误入左下肺静脉，如果向前送入左心室，可记录到大V（心室）波，然后回撤记录到清晰房波（A）/室波（V）电位可确定为瓣环。如果消融导管只记录到A 波或者穿出心影外，则证实进入左侧肺静脉，需要撤回并逆钟向旋转鞘管和消融导管，使之指向前方，重新定位二尖瓣环。（2）二尖瓣环1～2 点位置需要警惕误入左心耳，如果前送导管记录到高大A 波而无V 波，可能为左心耳，可回撤逆钟向旋转并向下弯曲前送导管，记录到大V 波（进入左心室）再回撤上抬导管记录到清晰AV 电位确定为瓣环。（3）如果经穿房间隔途径反复消融不能阻断旁路，由于消融部位水肿，能量难以渗透，可以考虑主动脉逆行方法经二尖瓣环室侧或进入冠状静脉窦内相应部位消融，部分病例可能阻断旁路。

本文入选仅3 例心包填塞病例，病例较少，由于未行开胸修补术，无法确定最终心包填塞原因，因此上述三种原因仅为推测，这是本文的局限性。

总之，穿房间隔途径消融左侧旁路尤其是左前侧游离壁旁路时，操作轻柔，一定要确认消融导管在二尖瓣环后再放电消融，避免损伤毗邻组织结构。二尖瓣环房侧反复消融不成功，可考虑尝试主动脉逆行途径室侧消融或冠状静脉窦内相应部位消融，以期提高成功率，避免反复长时间消融发生并发症的风险。