膝关节滑膜炎的高频超声表现及鉴别诊断研究

徐振国

【摘 要】 目的：探讨膝关节滑膜炎的高频彩色多普勒超声图像特征及其诊断评估价值。方法： 收集并回顾性分析2013年4月～2018年9月行高频超声检查的膝关节滑膜炎82例病例资料，观察上述患者病变部位的超声学表现并与X线平片结果对照研究。结果：膝关节滑膜炎的声像图特点主要为膝关节不同程度滑膜增厚、滑膜病理形态明显，内回声不均或不规则中强回声线样凸起，膑上囊及内外侧隐窝为主的关节腔内液性暗区多见，游离体或粗大点状回声，关节软骨面形态异常，部分软骨表面凹凸、下骨质破坏明显，增厚的滑膜内彩色血流信号较丰富（血流分级Ⅰ～Ⅲ级）;超声指标与X线平片比较，滑膜厚度减少、关节腔内积液深度提高、滑膜病理形态及软骨病变检出率增多，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：高频超声分辨率高，对膝关节滑膜炎有着较好的临床评估优势，掌握滑膜炎活动期复杂多变的声像图特征，有助于提高超声扫查的诊断准确率。

【关键词】 高频彩色多普勒;膝关节滑膜炎;鉴别诊断;

【中图分类号】R821.4+1

【文献标志码】A

【文章编号】1005-0019（2019）18-237-01

滑膜炎是滑膜受到刺激产生炎症，引起分泌失调形成积液的一种无菌性炎症反应性疾病，在膝关节中多发。由于膝关节结构的复杂性，滑膜病变表现不一，临床缺乏特异性[1]，给临床诊治带来困难。既往针对膝关节滑膜炎的诊断及随诊，以X线片为主，其对骨性病变以及间隙改变的评估较好，但对软组织的病理改变，如滑膜增厚、形态异常以及关节腔积液的定性评价缺乏特征性。超声作为重要的无创性影像手段，在关节病变的诊断和病情评估中发挥着重要的作用，越来越多的研究认为，超声对膝关节滑膜炎的早期诊断有一定的参考价值。本研究拟通过对膝关节滑膜炎的超声诊断结果进行回顾性分析，旨在进一步探究此类疾病的高频超声图像表现，并为明确膝关节病变中超声成像评估的价值提供依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

收集2013年4月～2018年9月本院收治的膝关节滑膜炎病例资料进行回顾性研究，共82例，94个膝关节。全部行高频超声检查和X线正侧位片检查，影像学资料完整。其中男35例，女47例，年龄28～79岁，中位数年龄54.1岁，病程3个月～6年。左膝41例，右膝35例，双膝6例，膝关节主要症状为不同程度肿胀、疼痛以及活动受限等。

1.2 方法

1.2.1 仪器及参数

采用MINDRAY（DC-3）彩色多普勒超声（CDFI）诊断仪，高频线阵探头，频率为7.5～10MHz。

1.2.2 检查方法

取仰卧位或坐位探查，充分暴露膝关节，轻度屈膝或伸膝，探头纵、横、斜多切面扫查髌上囊、股四头肌腱、髌骨及股骨下端、髕韧带、内外侧副韧带、关节面软骨、内外侧半月板及腘窝。以确定髌上囊、髌下囊、内外侧隐窝有无积液，观察局部滑膜回声及形态异常情况。当有积液时，超声可探及一边界清晰的无回声区;髌上囊、髌下囊部位记录积液最大前后径，内外侧隐窝部位积液测量其宽径;观察局部滑膜是否增厚、有无炎性水肿，有无结节或团块向滑囊积液内凸，积液内有无游离体。测量滑膜增厚最大前后径，观察软骨及骨皮质是否连续;变换体位，观察腘窝是否由囊肿形成。最后行病变处彩色多普勒血流检查，记录收缩期血流速度、阻力指数及滑膜内血流信号分级。

1.2.3 研究方法及评价指标

所有病例行高频超声检查的同时，另行双膝关节X线正侧位片检查，记录相关滑膜厚度、关节腔积液参数，观察滑膜病理形态，计算软骨病变占比。对两种影像学资料进行比较。

1.2.4 超声诊断标准

滑膜厚度阳性分界值2mm，滑膜囊积液深度>2mm为病理性积液。膝关节滑膜炎分型根据滑膜厚度和积液深度判定[2]，具体为：1型（单纯髌骨上积液，滑膜边界不清，但未见明显增厚）;2型（髌骨上积液较多，滑膜均匀增厚）;3型（髌骨上积液多，滑膜呈绒毛状、团块状或结节状突入囊内）。血流参数分级标准：0级为无血流信号，Ⅰ级为点状血流信号，点状血流信号少于滑膜病变区域的二分之一为Ⅱ级，点状或树枝状血流信号超过滑膜病变区域的二分之一为Ⅲ级。0级与Ⅰ级为正常（阴性），Ⅱ级及以上为炎性反应活动期（阳性）。

1.3 统计学方法

相关数据处理采用SPSS22.0软件包进行，以例数、概率、均值（x±s）对数据资料进行描述，根据数据资料质性行卡方检验或t检验分析，检验水准a=0.05。

2 结果

2.1 高频超声的声像图特征表现

本组82例94个具有滑膜炎表现的膝关节，均可见到不同程度滑膜增厚，其中滑膜广泛增厚者64个，占68.09%，滑膜病理形态明显者共83个，占88.29%;增厚滑膜的形态为厚薄不均匀，边界不清，腔面粗糙，滑膜平均厚度（2.8±0.5）mm，最厚约8.4mm;增厚的滑膜以低及等回声为主，部分内回声不均或不规则中强回声线样结构向腔内凸起，与滑膜囊积液之间有较清晰分界。本组发病膝关节关节腔内液性暗区85个，占90.43%，以膑上囊及内外侧隐窝内较多，积液间距平均12.7mm，髌上囊积液最大前后径15.6mm;部分腔内积液表现为游离体或粗大点状回声，少量暗区有绒毛状漂浮现象。关节软骨面形态异常者显示较多，软骨表面凹凸、下骨质破坏明显，厚度变薄者35个，占37.23%;关节骨骼外缘模糊、有连续性中断缺损、表面不规则、回声不均匀者21个，占22.34%;个别软骨面回声增强，呈双轨征（6个）。本次研究参照滑膜炎分型标准评定94个膝关节，1型11个，2型37个，3型46个。

2.2 高频超声和X线片对膝关节滑膜炎的诊断比较

本组超声指标与X线平片比较，滑膜厚度减少、关节腔内积液深度提高、滑膜病理形态及软骨病变检出率增多，差异有统计学意义（均P<0.05）。（表1）

2.3 血流影像学表现

本组94个病变关节经多普勒血流检测，除8个病变关节内未检测到明显血流信号外，其余病变处增厚的滑膜内彩色血流信号较丰富（血流分级Ⅰ～Ⅲ级）（表2）。

3 讨论

研究显示[1、3]，正常滑膜衬于纤维膜内面，为关节囊的内层，由薄而软的疏松结缔组织构成，正常生理状态下，滑膜细胞分泌液体可以润滑和滋养关节。当关节受到外在或内在因素影响时发生下游效应（如急性创伤或慢性劳损），滑膜可能发生炎性反应。膝关节滑膜是全身关节中最大的滑膜，也是最易发生病变的滑膜组织;对于膝关节引起滑膜病变的病因很多，如滑膜结核、创伤性滑膜炎、退行性骨关节炎、色素沉着绒毛结节性滑膜炎、滑膜软骨瘤病、滑膜瘤样及肿瘤病变等，上述疾病类型肿痛部位、性质相似，临床不易鉴别。临床资料显示[4、5]，在所有膝关节病变中，膝关节滑膜炎发病率较高。膝关节滑膜炎的病理表现为滑膜细胞增生、黏液素大量生成，微循环受阻，滑膜细胞充血扩张，关节面关节软骨、骨质不同程度炎性破坏和肉芽组织形成，表现为膝关节肿胀、疼痛、功能障碍，症状不易控制。

近年来随着超声影像学的不断进步，高频超声影像表现已广泛运用于关节滑膜疾病的鉴别诊断中。既往研究中部分学者总结了膝关节滑膜炎超声图像特点及血流动力学特征，即显著的滑膜增厚、边界不清，低回声或等回声，膝关节腔内有积液，关节积液内见粗大光回声或游离体回声;关节软骨边界模糊，关节面有虫凿样改变，增厚滑膜血流量增大等[5、6、7]。正常人的滑膜厚度<2mm，之前的研究发现，无论何原因引起的滑膜炎，最常见的形态学表现即为滑膜增厚。本研究中，增厚滑膜薄厚不均，平均厚度（2.8±0.5）mm，且普遍边界不清，回声欠清晰，可以证实，不同程度滑膜增厚是鉴别膝关节滑膜炎的指标之一。有报道[2、6]，关节滑囊积液是滑膜炎的活动指标，积液量多少与病情有关。本研究中，高频超声对膑上囊、内外侧隐窝及腘窝等部位滑囊积液的显示率较高，积液深浅平均（12.7±0.8）mm，有一定数量的腔内积液表现为游离体或粗大点状回声，少量暗区有绒毛状漂浮。本组研究显示，高频超声可以较清晰获取局部骨与软骨的病变情况，本组病例中观察到关节软骨面形态异常率较高，其中软骨表面凹凸、下骨质破坏明显、厚度变薄者35个，占37.23%;关节骨骼外缘模糊、不规则、回声不均匀者21个，占22.34%;个别软骨面回声增强，呈双轨征。既往研究认为[8]，正常滑膜或疾病静止期稍厚滑膜不显示血流信号，而急性活动期滑膜明显增厚可见血流信号。本研究CDFI可见增厚滑膜血流信号增多，且滑膜充血、水肿越严重，血流信号越丰富。提示血流信号表现能为临床诊断膝关节滑膜炎提供参考。本研究对照了高频超声和X线平片在该病典型病变征象评估中的差别，结果显示，与X线平片比较，超声影像对膝关节滑膜炎测量稳定，显示滑膜厚度减少、关节腔内积液深度提高、滑膜病理形态及软骨病变检出率增多，差异均有统计学意义（P<0.05），提示超声在膝关节滑膜炎定性诊断中较X线检查更为敏感，在多方面指标观察中具有优势。

综上所述，高频彩色多普勒超声通过观察关节滑膜形态、厚度、关节腔积液及骨与软骨组织侵蚀变化等影像学表现，并结合血流显像特征，可为膝关节滑膜炎的定性评估提供客观依据，具有较高的辅助诊断价值。超声医师需掌握滑膜炎活动期复杂多变的声像图特征，以提高超声扫查的诊断准确率。

参考文献

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