大量输血指导方案

李杨

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳 110003)

大量输血是指成人患者在24 h内输注滤白红细胞悬液≥18 U(1 U红细胞悬液为200 mL全血制备，下同)；或24 h内输注滤白红细胞悬液≥0.3 U/kg(体重)。通过短时间内大量输注红细胞悬液以恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和供氧，阻止出血(同时积极治疗外伤或产科原发病)；建立紧急状态下大量输血应急处置预案，对严重创伤及紧急状态下需大量输血的患者，立即组织多学科高年资医师对病情会诊评估，结合临床情况对拟输注的血液制品作相应调整，结合及时的复苏与手术干预，提高抢救成功率。

1 术前输血准备与评估

1.1 术前会诊评估重大手术、估计术中会大量失血的手术，临床科室报请相关科室专家会诊，制定详尽的手术预案，术前停止抗凝药物或减缓抗凝药物的应用，减少术中失血。

1.2 术前输血评估内容临床医生详细复习患者的医疗记录，对其常规的术前凝血试验检测结果进行评估(输血评估项目及内容见表1)，术前咨询出血性疾病史(遗传性/获得性)，出血类型(黏膜性/非黏膜性)和出血时间(立刻出血/延缓出血、儿童期/成人后)，是否应用抗凝药等；检查有无血肿、瘀点、伤口渗血等。

1.3 术前备血准备输血科按照手术备血申请单，根据当前库存血量协调准备血液成分。

1.4 自体血回收准备输血科或麻醉科术前做好自体血回收准备，减少异体血的使用量。

2 实验室检查

2.1 血液标本建立患者身份识别系统。临床科室尽早采集患者的血液标本送达输血科，标本统一标明“姓名、血型、住院号”并贯穿整个抢救过程。紧急送检血标本应符合输血科紧急检测项目的相关要求，并在申请单上注明“紧急输血”或“特急输血”字样。

2.2 常规检测项目

2.2.1血型血清学试验 ABO血型正反定型、Rh(D)血型鉴定、抗体筛查和交叉配血。

2.2.2 血常规 红细胞计数(RBC)、Hct及血小板计数(PLT)。

2.2.3 常规凝血试验 血浆凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、血浆活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆凝血酶时间(TT)、血浆纤维蛋白原(FIB)、纤维蛋白(原)降解产物(FDP)、血浆D-二聚体(D-dimer)；血气及生化等相关项目。

表1 输血评估内容及项目

2.3 血栓弹力图(TEG)能全面准确反映凝血过程全貌，并分析凝血因子、PLT和FIB等凝血组分的数量和功能状态，自动提供凝血状态分析结果。近年来，已被有关的国际方案优先推荐用于大量出血后凝血功能评估。

2.4 临床医生术中出血评估随时评估术野出血、渗血情况，预测或确定是否存在凝血障碍，评估出血量和黏膜损伤、尿量及伤口渗血等。

2.5 试验检测频率①成人连续输注红细胞悬液≥15～18 U，或输注红细胞悬液≥0.3 U/kg体重时，应立即检测PLT；②当输血量≥1～1.5倍的患者血容量时，应每隔1～2 h检测1次患者的血常规、常规血凝及血气相关项目，以准确反映患者体内血凝及内环境状态；③手术过程中，当输液输血量达到患者1个血容量时，应检测1次患者的血常规、凝血指标，特别注意PLT、FIB水平的变化；④体外循环手术中抗凝干预与中和肝素后均应检测患者的凝血指标；⑤TEG能更迅速地检测患者的凝血情况和PLT。

3 治疗

3.1 维持组织灌注与氧供是大量失血后抢救的第一要务，建立快速、有效的静脉通路，防止患者因血容量不足而发生多器官衰竭。

3.2 急性失血初期输液选用晶体液、胶体液同时输注，比例为2(或3)∶1；晶体液以平衡盐液为好，含有碳酸氢钠的平衡盐液有利于纠正酸中毒。

3.3 控制出血在出血控制之前目的是控制性血压复苏，即维持平均动脉压在(MAP)65 mmHg(8.65 kPa)。

3.4 保持体温低体温会增加患者器官衰竭、凝血障碍的风险，复苏的同时应注意患者保温及液体、血液加温后再输入。

4 血液成分治疗

输血的目的，一是提高血液的携氧能力，二是纠正凝血功能障碍，除此以外均为不合理输血。应根据《临床输血技术规范》中“手术及创伤输血指南”及“内科输血指南”的要求严格掌握输血指征。可供大量输血的血液制品包括滤白红细胞悬液、滤白病毒灭活冰冻血浆、滤白机采血小板、滤白冷沉淀。输血器的使用：输注红细胞悬液至少每12 h更换1次输血器，每次输注血小板悬液前均应更换输血器。

4.1 滤白红细胞悬液

4.1.1 作用 主要功能是携氧而非扩容，红细胞可通过血小板边缘化利于止血。实验证据显示，相对较高Hct有利于大量失血患者止血，Hct过低出血风险加大，因此大失血时及时输注红细胞至关重要。

4.1.2 输注时机 患者失血量达到自身血容量的30%～40%时考虑输注滤白红细胞悬液，失血量＞40%血容量时应立即输注，否则生命受到威胁；当患者的血红蛋白(Hb)＞100 g/L时不考虑输注，Hb＜70 g/L时应考虑输注，Hb为(70～100)g/L应根据患者是否继续出血、心肺功能等情况决定是否输注。

4.1.3 输注量 大量输血时，对心肺功能良好的患者，Hb维持在(80～100)g/L，或Hct维持在28%～30%即可。

4.1.4 实验室检测 Hb与Hct应每1～2 h检测1次，但紧急情况下RBC和Hb水平难以反映患者的失血状态。并且患者的失血也被估计不足，特别是隐性失血和年轻人，如产科隐性失血等。

4.1.5 不合理应用 急性失血患者补液扩容前就输红细胞；Hb＞100 g/L输注红细胞；失血量＜20%自身血容量输注红细胞；慢性贫血病因未查明，Hb＞60 g/L无明显贫血症状输注红细胞。

4.2 新鲜冰冻血浆(FFP)

4.2.1 作用 补充凝血因子和扩充血容量，适用于多种凝血因子缺乏、急性活动性出血及严重创伤、大出血时预防凝血因子稀释、抗华法令治疗及纠正已知的凝血因子缺乏的患者。

4.2.2 输注时机 大量输血时，为降低患者死亡率，输注红细胞悬液4 U后，应加输FFP，且FFP与红细胞悬液比例为1∶1(1 U的FFP为100 mL)；严重创伤患者，当输注的红细胞悬液量＞3～5 U时，应尽早应用FFP。

4.2.3 用量 美国麻醉学会推荐FFP输注量为(10～15)mL/kg，足量FFP可纠正FIB和多种凝血因子不足，如FIB＜1.0 g/L，应考虑输注冷沉淀。

4.2.4 实验室检测 凝血功能应根据情况1～2 h检测1次；患者大量输血时，凝血因子稀释性减少是凝血障碍的主要原因之一，FIB首先降低，降到1.0 g/L时，大约失血150%，其他凝血因子活性降至25%时大约失血200%；当APTT和PT延长至正常值1.5倍时凝血障碍的风险增加。

4.2.5 血栓弹力图(TEG) 与传统的凝血试验PT/INR和APTT相比能提供更好的床边评估体内凝血状态，因此优先推荐应用TEG。

4.2.6 不合理应用 用于补充血容量；与红细胞搭配输注；用于补充营养；用于促进伤口愈合。

4.3 滤白机采血小板

4.3.1 作用 止血。

4.3.2 输注时机 ①预防性的血小板输注，目前的共识是急性出血患者须PLT≥50×109/L，但存在明显的个体差异，因此预防性输注的阈值还应结合临床状况综合判断(如中枢神经损伤建议维持在PLT＞100×109/L)；②治疗性的血小板输注，活动性出血压迫止血和电凝止血无反应或无效者，通常将PLT为75×109/L视作安全阈值，当PLT＜75×109/L时，如继续输注红细胞和血浆，应早期输注血小板，PLT＜50×109/L时，必须输注血小板。大量输血，输注红细胞悬液＞12 U时应输注血小板悬液以维持PLT≥75×109/L。

4.3.3 用量 早期输注滤白机采血小板可以提高患者的生存率，且降低红细胞悬液的输注量，推荐使用滤白红细胞悬液(U)、滤白新鲜冰冻血浆(U)和滤白机采血小板(治疗量)的比例为12∶12∶1(1治疗量滤白机采血小板相当于10 U，容积约为200～250 mL)。

4.3.4 实验室检测 血小板稀释性减少为大量输血导致凝血功能障碍的主要原因，每1～2 h应检测1次PLT，同时根据情况联系输血科向血液中心预约滤白机采血小板。

4.4 冷沉淀

4.4.1 主要作用 纠正FIB和FⅧ缺乏、治疗严重出血。

4.4.2 输注时机 弥漫性血管内溶血(DIC)且FIB＜(80～100) mg/dL者、大量输血发生DIC患者；先天FIB缺乏出血者；血友病A及血管性血友病出血的患者。

4.4.3 用量 冷沉淀1 U含FIB 150～250 mg及FⅧ 80～100 U，可根据患者的实验室指标补充。

5 大量输血风险(并发症)

凝血功能障碍与弥漫性血管内凝血；酸碱代谢紊乱；低体温；输血相关性急性肺损伤；输血相关性循环超负荷；低钙血症、高钾血症；其他：过敏、经血传播性疾病、非溶血性发热反应和输错血等。